癫痫大发作后先后发生双侧肩关节后脱位并肱骨头骨折1例报道

李 东，丁惠民，颜世昌

南京明基医院（南京医科大学附属明基医院）骨科，江苏 南京 210019

肩关节后脱位极少见。发生率占肩关节脱位的1%～4%[1]，很容易造成误诊，有报道称误诊率可高达60%[2]，有“诊断的陷井”之称[3]。本文中笔者对在我院就诊的1例因2次癫痫引起的先后双侧肩关节后脱位并肱骨头骨折患者的资料进行报道，分析其脱位机制，进一步了解后脱位，以免误诊、漏诊。

1 临床资料

患者，男，26岁，癫痫大发作后右肩部疼痛、活动受限30 min。患者癫性发作5 min，无外伤史，发作后患者右肩部疼痛肿胀、活动受限，右手及腕关节活动好。查体：右上肢呈内旋位伸直位，活动受限，右肩部肿胀，无方肩畸形，肩关节后方膨隆，肩周压痛，无空虚感，患者因疼痛不敢主动活动肩关节，被动外展、外旋肩关节时疼痛明显。杜加征不能配合。X线片示：关节间隙增宽，肱骨头处于内旋位，大结节影像与肱骨头重叠，肱骨头内侧骨折，分离的肱骨头向下方移位，肱盂关节半月影消失，肩关节结构失常。诊断：右肩关节后脱位并肱骨头骨折。因患者病程较短，故无麻醉下手法复位，失败后，急诊改静脉辅助麻醉下手法复位。C形臂X线机透视显示肱盂关节复位及骨折复位良好（图1）。

图1 右侧肩关节复位前后X线片

该患者1个月后再次癫痫发作，发作时向左侧倾倒，左肘部着地，发作后感左肩部疼痛肿胀、左肩部活动受限。查体：左上肢呈内旋位、伸直位，活动受限，无方肩畸形，肩关节后方膨隆，肩周压痛，无空虚感，患者因疼痛不敢主动活动肩关节，被动外展、外旋肩关节时疼痛明显。杜加征不能配合。右肩关节外展、外旋位固定，无疼痛。复查左肩关节X线，显示：关节间隙增宽，肱骨头处于内旋位，左肱骨头下部皮质不连续，肩峰与肱骨头间隙增大，大结节影像与肱骨头重叠，肱盂关节半月影消失，肱盂关节结构失常。同时复查右侧肩关节X线：右肩关节在位。诊断：左肩关节后脱位并肱骨头骨折。吸取上次教训，未试行无麻醉复位，直接手术室静脉辅助麻醉下手法复位。C形臂X线机透视显示肱盂关节复位及骨折复位良好（图2）。

图2 左侧肩关节复位前后X线片

2 讨论

2.1 损伤机制

肩关节后脱位直接暴力或间接暴力均可引起。随着糖尿病、酒精、毒品成瘾的发病率增高，低血糖、酒精和毒品戒断症状引发的肩关节后脱位呈逐渐增加趋势[4]。此外，当癫痫发作、电休克治疗时，由于肌肉痉挛收缩也可造成肩关节后脱位。几乎50%的双侧肩关节后脱位是由癫痫引起的，而在脱位中有高达90%的患者合并有骨折[5]。分析此例患者脱位机制，男性青壮年，肌肉发达，第一次癫痫发作时由于患者全身肌肉呈强直性痉挛，肩关节内旋内收肌群肌力（胸大肌、背阔肌、肩胛下肌及大圆肌）明显强于外旋外展肌群肌力（冈下肌、小圆肌），上臂极度内旋，肱骨头转向后方冲破肩盂后缘及肩关节囊后方造成脱位，在肱骨头冲击时，肱骨头的剪切力造成肱骨头的骨折伴脱位。由于右手施力者，右肩部肌力较左侧强，因此第1次右侧肩关节发生骨折伴脱位。而第2次发作时，正值右肩关节固定中，癫痫发作时向左侧倾倒，左肘部着地，左肱骨头受到向上传导的力，再加上肩关节肌肉收缩的不平衡，内旋内收肌群肌力强于外旋外展肌群肌力，在跌倒的瞬间发生左侧肩关节后脱位伴肱骨头骨折。

2.2 临床表现

临床症状不如肩关节前脱位那样剧烈，因关节周围软组织肿胀不易诊断，常延误诊断。最明显的临床表现为肩峰处异常突起，而肩前侧平坦，肩峰后下方隆起并可触及脱位的肱骨头形态。肥胖者或肩部肿胀明显时，需与健侧对比，仍有明确表现。上臂呈内收内旋位，外展活动明显受限，且常用健侧手握住患肢牵向胸前，使患肩向健侧倾斜。此与前脱位相反，为该创伤较特有的体位。

2.3 影像学特征[6-8]

①肩关节前后位X线片见肱骨头极度内旋，肩峰下型者肱骨头与肩盂后唇重叠影明显减少；肱骨颈不显示，大结节与肱骨头重叠，小结节显示在内侧，肱骨头与大小结节轮廓呈“葫芦”状影。②在穿胸位肩关节侧位X线片上，可见肱骨头移向肩盂后方；Moloney线有中断且顶端变尖。③肩胛骨正位X线片，可见肱骨头与肩盂必有重叠影。

2.4 体会

肩关节后脱位诊断极易漏诊，占各关节脱位的第一位。分析原因：本病罕见，一些医师往往缺乏体检和诊断的经验，易于忽略；肩关节后脱位大多数为肩峰下脱位，受伤后肩部畸形不明显，有时患肢可靠于胸壁；只拍肩关节正位X线片时，X线片无典型关节脱位影像，骨科医生只依赖正位片表现，排除了脱位的可能，是造成误诊的主要原因；X线片上发现一些骨折，并主观认为这些损伤就是引起肩部症状的全部原因，从而不再认真检查主要损伤。另外，仔细询问病史，分析受伤机制，会对脱位的诊断有很大的帮助。

因此在临床上，癫痫大发作后肩部疼痛，应该仔细询问病史，肩关节是否受到直接或间接暴力，检查肩后侧是否有隆起，肩关节活动是否受限，肩正位X线片显示肱骨处于内旋位、大结节影像与肱骨头重叠，肱骨颈消失或变短、肱肩关节半月影消失，头盂失去正常的对位关系，应高度怀疑本病，并作进一步检查。CT及MRI可提高本病的诊断率。

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[3]王亦璁.骨与关节损伤[M].3版.北京:人民卫生出版社,2001:515-518.

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