子宫颈上皮内瘤变LEEP术后切缘阳性的处理及预后探讨

洪 艳

万年县妇幼保健院妇产科，江西万年 335500

宫颈环形电切术(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)是治疗子宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)和早期宫颈浸润癌的常用手术方式，有统计表明[1]国内LEEP 后切缘阳性的发生率为4.51%~23.4%，而切缘阳性者仍有60%~82%有残存病灶，因此对于CIN的LEEP术后切缘阳性者的补充治疗，对于患者预后的改善有着重要的意义。本文观察分析了我院近年来CIN行LEEP术后切缘阳性的几率、处理方法及预后情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院2 010年1月—2 011年6月收治的CI N行LEEP术治疗患者300例为研究对象，年龄26~63岁，平均年龄（37.9±10.1）岁，其中绝经前213例，绝经后87例。CIN I级149例，CIN II级65例，CIN III级86例。

1.2 手术方法

患者取膀胱截石位，常规消毒手术视野，充分暴露宫颈后，用碘液标记移行范围，选用不同型号的电刀，距碘着色区外缘0.5 cm处进刀，从左到右或从上到下缓慢均匀地连续移动电刀，直至对侧病灶边缘0.5 cm出刀，将包括全部病变组织的移行区组织一次性全部切下，锥底宽 2.5~5 cm，锥体深 2.0~2.5 cm，单、双线标记LEEP标本内、外切缘，送本院病理科行组织病理学检查。LEEP切除的宫颈标本均连续切片后HE染色，由两位病理科医师诊断，以切缘残存有 CINⅠ级以上病变为切缘阳性，切缘无CIN残存为切缘阴性[2]。

1.3 LEEP术后切缘阳性处理方法

数字法随机将CIN行LEEP术后切缘阳性患者分为两组，治疗组及随诊组，其中治疗组根据患者的具体情况给予积极手术治疗处理，包括全子宫切除术、扩大全子宫切除+盆腔淋巴结清扫等方法，随诊组患者密切观察患者情况，行相关内科处理，不做手术处理。

1.4 观察指标

观察对比LEEP术后切缘阳性的发生率及其与患者年龄、病灶累计腺体情况、病灶多发情况、HPV检测情况的构成比，分析其高危因素，观察分析治疗组和随诊组随访12个月的复发率差异。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行分析，资料使用均数±标准差表示，数据采用单因素方差分析以及Logistic回归分析进行检测，其中P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 切缘阳性率

本组患者LEEP术后共发现切缘阳性患者38例（12.7%）。切缘阳性相关因素构成比比较见表1，由此可见绝经后切缘阳性率高于绝经前，病灶累计腺体切缘阳性率高于未累计腺体者，多发病灶切缘阳性率高于单发病灶者，HPV阳性切缘阳性率高于阴性者，差异均有统计学意义（P<0.05）。

表1 切缘阳性相关因素构成比比较[n（%）]

2.2 复发率

38例切缘阳性患者随机分为两组，治疗组20例，随诊组18例，随访12个月，治疗组发现CIN存在者1例，复发率2.5%，对照组发现CIN存在3例，复发率16.7%，两组比较差异有统计学意义（χ2=25.851，P<0.01）。

3 讨论

宫颈环形电切术锥切的切缘状态是一个重要的预后因素，多数学者认为切缘阳性患者应进一步处理。宫颈环形电切术后可出现CIN 病变残留、持续存在或进展为宫颈浸润癌，因此宫颈环形电切术后切缘状况和随访均受到重视。宫颈环形电切术后切缘阳性相关因素方面，卢红鲜等[3]研究发现，绝经后患者的切缘阳性率为21.54%，显著高于绝经前患者(13.38%)，绝经是切缘阳性的高危因素，危险度为 1.86。Fallani等[4]进行的一项前瞻性研究对锥切术前及术后3个月、6个月查 HPV，随访24个月以上，单因素分析表明切缘阳性和 HR-HPV术后持续感染是CIN病变复发的危险因素，而多因素分析则表明仅HR-HPV术后持续感染是预测病变复发的危险因素。本组研究表明，绝经后、病灶累计腺体、多发病灶及HPV阳性均为LEEP术切缘阳性的高危因素。对锥切切缘阳性者如何处理目前也存争议，有学者认为[5]LEEP术后切缘阳性者应及时行CKC以进一步切除病灶及排除浸润癌。另有学者提出对切缘阳性的CIN患者均施行子宫切除术，但可能至少50%有治疗过度的问题，有作者认为[6]要防止治疗过度，应定期严密进行宫颈刮片和阴道镜检。笔者认为对于选择进一步治疗的患者，重复切除时应权衡手术并发症的危险与希望根治残留病变的愿望。对于不易行再次宫颈切除术的病例可采用子宫全切术。我们采用对比观察的方法比较了补充治疗与不进行处理的患者1年复发率进行比较，补充治疗患者复发率明显低于不处理者，由此可见及早的对LEEP术后切缘阳性患者进行补充治疗，能够明显降低患者的CIN存在和复发率。综上所述，本文通过观察分析我院近年来CIN行LEEP术后切缘阳性的几率、处理方法及预后情况可见，LEEP术后切缘阳性的高危因素包括绝经后、病灶累计腺体、多发病灶及HPV阳性，及早的对切缘阳性患者进行适当的补充治疗，切除组织范围足够，能够明显降低患者CIN存在及复发率。

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