双重性文氏现象

汪竹青，龚仁泰

(1.芜湖市第二人民医院心电图室，安徽芜湖241000;2.合肥市第二人民医院心功能科，安徽合肥230011)

Wenckebach[1]早在1899年首次描述了在按压颈静脉时，颈静脉搏动图中“a”与“c”波出现分离现象，并在二度房室传导阻滞时的颈静脉搏动图中发现大多有a、c两峰的间期逐渐延长，直至a峰后出现c峰脱漏，且能重复出现上述现象。文氏这一贡献是在心电图检查技术尚未应用于临床之前，后人将二度I型房室传导阻滞命名为文氏现象，以纪念Wenckebach对心电学的贡献。

由于心脏组织解剖学、心脏电生理学以及心血管病临床医学的发展，目前已公认文氏现象不仅能发生在房室传导部位，而且几乎还可以发生在心脏任何传导组织部位，这些部位皆可称为文氏阻滞区[2]。兴奋通过任何文氏阻滞区所消耗的时间，如果是逐渐递增者，称正文氏现象;如果是逐渐递减者，称反文氏现象。狭义的文氏现象指二度I型房室传导阻滞，广义则指兴奋通过心脏任何文氏阻滞区所形成的心律失常。

心肌传导组织有两处文氏阻滞区，激动通过这两处阻滞区时，同时或先后形成两种文氏周期，则称为双文氏周期或双重性文氏现象(double Wenckebach’s phenomenon，DWP)。这种心律失常非常罕见。

1 双重性文氏现象怎样分类

分类原则:两种文氏周期是否同源、同向、同速、同比例、是否同为正文氏或同为反文氏或一正一反文氏周期。

由于DWP是同源激动和传导，容易形成同步文氏周期;双源激动传导能够产生相互影响，形成的双文氏周期多为同步的。

交替性文氏现象从发生机理上考虑，双层阻滞区可皆为文氏阻滞区[3]。因而可归属于双重性文氏现象范畴。

2 典型图例

图1 病例1心电图

例1病史不详。图1示窦性心律，PR间期逐渐延长，直至P波下传受阻，为典型的房室文氏现象。QRS波群形态逐渐变化，V1的 R1～R3及 R4～R7均可见QRS波群的R波逐渐增高，时限逐渐增宽，T波由直立转为倒置，且倒置逐渐加深。V5导联的QRS波群亦呈类似变化，S波逐渐增宽加深。心电图诊断:窦性心律，文氏型房室传导阻滞伴右束支直接显示型文氏现象。

图2 病例2心电图

例2为低钾血症，其它临床资料缺如。图2为同步记录的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联，可见窦性PP间期呈渐短突长的特点，梯形图显示窦房结规则地发放激动，而窦房传导时间逐渐延长后漏搏1次P波，出现一长PP间期。PR间期由0.14 s逐渐延长至0.22 s后P波下传受阻。心电图诊断:窦性心律，窦房及房室交接区双重同步文氏现象。

图3 病例3心电图

例3，男，50岁。临床诊断为高血压，尿毒症。入院后行透析治疗后死亡。图3示Ⅱ导联逆行Pˉ波形态一致，梯形图示RPˉ逐渐延长，直至脱落1次Pˉ波。根据文氏周期中等同传导时间原理，可计算出 该 基 本 P ˉ周 期 为 0.53～0.54 s，频 率 为111 次/min。RR 间期渐短突长，呈4∶3～2∶1交室传导。心电图诊断:加速性房室交接性心动过速伴前向和逆向双文氏传导。

图4 病例4心电图

例4，男，36岁。临床诊断为心肌炎可能。图4示窦性P波，PR间期基本规则。Ⅱ-a示PR间期逐搏延长，由0.14 s→0.16 s→0.18 s→0.26 s(呈跳跃式延长)→0.28 s→0.30 s至P 波受阻，QRS波脱漏;PR间期再由0.32 s→0.34 s至 QRS波脱漏。Ⅱ-b示 PR间期由0.30 s逐搏缩短至0.24 s，再恢复至 0.14 s～0.16 s。心电图诊断:窦性心律，房室结内双径路伴前向双文氏传导，时呈慢径路前向反文氏传导。

图5 病例5心电图

例5，女，34岁。临床诊断为低钾血症(血钾3.2 mmol/L)。图5示窦性 P波，律齐，PR间期不变。可见联律间期固定的房室交接区期前收缩二联律，Ⅰ导联示期前收缩的QRS电轴由正常逐渐右偏直至重度右偏，同时V1导联期前收缩的R'波逐渐升高且QRS时限逐渐延长，T波倒置渐深。心电图诊断:窦性心律，折返性房室交接区期前收缩二联律伴右束支及左后分支同步性双文氏差传。

3 讨论

文氏现象就房室传导阻滞而言，按颜和昌等[2]观点，它可以发生在心脏传导组织任何部位。按Mobitz氏分型意见，它属于房室传导阻滞的二度Ⅰ型。发生文氏现象的电生理基础主要是阻滞部位的相对不应期延长，且与心脏基本心率有关，频率达到文氏阻滞点。

文氏现象双重性表现，不论发生在心脏传导组织任何部位，都属于二度Ⅰ型的阻滞。通过治疗预后通常良好。一旦阻滞部位阻滞程度加重，发展至二度Ⅱ型(最好通过心脏电生理检查确定)，应该考虑安装心脏起搏器[4]。

[1]Wenckebach KF.Zur analyse des unregelm?ssigen pulses[J].Z Klin Med，1899，37:475 －488.

[2]颜和昌，庄亚纯.房室交界区之外的文氏现象[J].上海医学，1981，4(6):1 －5.

[3]Kosowsky BD，Latif P，Radoff AM.Multilevel atrioventricular block[J].Circulation，1976，54(6):914 －921.

[4]Zipes DP.Second－degree atrioventricular block[J].Circulation，1979，60(3):465－472.