鼻内镜下腺样体刮除与等离子低温消融配合治疗腺样体肥大52 例

于雪峰，廖 俊，申 林

腺样体肥大是儿童较常见的引起分泌性中耳炎、鼻窦炎的主要病因，长期不治还可导致颌面部发育障碍及身体生长发育迟缓［1］。近年来，随着鼻内镜的广泛应用，部分成年人的腺样体肥大也越来越多地被发现，成为引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的主要病因，因此，一经确诊，应尽早施行腺样体切除术。传统的治疗方法是经口盲刮，并发症较多，存在许多弊端。我科从2005－08 至2006－08 对52 例腺样体肥大患者采取鼻内镜下刮除与等离子低温消融配合治疗腺样体肥大，取得满意疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 52 例中，男28 例，女24 例，6 ～32 岁，其中20 例睡眠张口呼吸，鼾声明显;6 例伴鼻窦炎，迁延不愈;8 例伴分泌性中耳炎，听力下降，气导平均听力35 ～45 dB，2 例伴腺样体面容，伴有记忆力下降、注意力不集中、头晕、易感冒等症状。查体:个别见“腺样体面容”，鼻内镜下多见鼻腔内积存黏脓涕，鼻咽顶后壁分叶状淋巴组织，明显呈红色块状隆起，似半个剥了皮的小桔子，部分较大者，将鼻咽全部占满并阻塞后鼻孔，时见脓性分泌物覆盖咽鼓管咽口。触诊可扪及鼻咽顶后壁有软组织团块，质地柔软，表面不平，无结节。鼻咽侧位片及鼻窦CT 均显示腺样体肥大。随机分为观察组和对照组，观察组33 例，对照组19 例。

1.2 手术设备 为德国Storz 公司生产的鼻内镜，直径4 mm，视野0°、30°、70°鼻内镜及配套的手术成像系统及成都美创电子科技有限公司生产的MC－GZ300E 型多尼尔低温等离子治疗仪。

1.3 手术方法 手术均在局部麻醉下进行，患者取坐位。对照组以1%丁卡因喷鼻及口咽，行黏膜表面麻醉后，以刮匙盲刮。观察组先以1%丁卡因喷鼻及口咽，并以丁卡因肾上腺素棉条收缩鼻腔黏膜，充分暴露鼻咽后壁的腺样体及临近结构，自鼻腔导入0°鼻内镜，在内镜直视下以2%利多卡因行腺样体局部浸润麻醉，先用刮匙在内镜直视下经口腔径路刮除腺样体，对残留腺样体及出血点以等离子精细切割刀从鼻腔进入进行低温消融，并止血，创面无出血后，以吸引器吸尽鼻腔及咽腔内血液。

1.4 统计学处理 采用SPSS10.0 统计软件包进行数据的录入，对两组患者进行Pearson χ2检验。

1.5 疗效评定标准 痊愈:症状完全消失，复查未见腺样体残留;显效:症状完全消失，复查见腺样体有残留;有效:症状未完全消失，但有改善;无效:症状无改善。计算有效率(%)=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。治疗后1 个月和治疗后12 个月评定疗效。

2 结果

治疗1 个月后，观察组有效率为93.9%，对照组总有效率为84.2%，两组差异无统计学意义(P ＞0.05)。治疗12个月后观察组有效率为87.9%，对照组总有效率为57.9%，差异有统计学意义(P ＜0.01)。治疗12 个月后，观察组患者鼻内镜检查，基本无腺样体残留，但对照组患者均有不同程度的腺样体残留。从远期效果看(术后12 个月)观察组疗效明显优于对照组(表1)。

表1 腺样体肥大两组治疗后1 个月、12 个月疗效比较(n;%)

3 讨论

腺样体亦称咽扁桃体，位于鼻咽顶后壁中线处，是咽淋巴环内环的组成部分［2］。腺样体肥大是儿童常见病、多发病，是儿童鼾症的主要原因，对儿童的生长发育有一定的影响。腺样体肥大、扁桃体Ⅲ度肿大均为儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的主要病因，应列为手术适应证。在正常生理情况下，腺样体在青春期后逐渐萎缩，但近年来，随着鼻内镜的广泛应用，发现成人的鼻咽部腺样体也有较高的残留率［3］。腺样体肥大使后鼻孔堵塞，加剧鼻和鼻窦的炎性反应，而分泌物下流刺激呼吸道黏膜，引起咳嗽，还可堵塞咽鼓管咽口诱发分泌性中耳炎，本病一经确诊，应尽早施行腺样体切除术。

由于腺样体位置隐蔽，传统的腺样体切除术是用腺样体刮匙或腺样体切除器切除，这两种方法均不能在直视下完成，手术有一定的局限性和盲目性。手术效果与术者的感觉、经验有很大的关系，极易造成腺样体组织残留，或因操作不当造成不应有的周围组织损伤，如咽后壁及侧壁的出血、窒息等;若损伤咽鼓管圆枕，则术后可造成咽鼓管咽口瘢痕闭锁，功能障碍，继而出现听力下降、鼓室积液等分泌性中耳炎的症状［4］。Havas 等［5］统计用刮匙刮除腺样体39%术后有不同程度的腺样体残留。传统腺样体刮除术后残留的腺样体主要位于鼻咽上前部，因为这些部位刮匙难以到达。通过鼻内镜监视系统，术者可通过清晰观察整个术区，整个手术过程均在可视下操作，对刮匙不易抵达的部位，在内镜直视下，经鼻腔进路，以低温等离子射频消融治疗，同时对出血部位进行止血。两种方法配合治疗有如下优点:(1)术野清楚无死角，切除腺样体不易残留;(2)不损伤周围组织，避免并发症的发生;(3)止血彻底，避免术后因出血可能引起的窒息;(4)术后反应较轻，恢复快;(5)不损伤鼻腔黏膜，不影响纤毛功能。

笔者认为，鼻内镜下腺样体刮除与等离子低温消融配合治疗腺样体肥大，术后1 个月和术后12 个月均有较好疗效，尤其远期疗效较好。由于该方法视野清晰，可视下操作，手术范围精确，止血彻底，不易发生并发症，患者症状消除、改善更加明显，比传统的手术有明显的优越性，是一种准确、安全、有效的方法，值得推广。

［1］ 赵学林，李慧敏，常新民. 儿童腺样体肥大的两种手术方法疗效比较分析［J］. 中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2008，16(2):132－132.

［2］ 黄选兆，汪吉宝. 实用耳鼻喉科学［M］. 北京:人民卫生出版社，1998:348－349.

［3］ 魏 琳，陶晋策. 鼻内镜下动力系统切除肥大腺样体［J］. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22(10):466－467.

［4］ 曹立刚. 鼻内镜下经口腔切割吸引器腺样体切除术［J］. 中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2008，16(2):135－135.

［5］ Havas T，Lowinger D. Obsctructive adenoidissue:anindication for Powered－shaver adenoidectomy［J］. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2002，28:789－791.