实行全民医疗保险的模式与思考

林燕华

摘 要：文章对我国医疗保障制度的现状及存在的问题进行了分析，对实行全民医疗保险模式进行了构思。指出要建立具有中国特色的覆盖城乡全体居民的全民医疗保障制度，必须坚持用以人为本的科学发展观统领医疗保险制度改革，建立统一的医疗保险制度，统一的医疗保险管理服务体系，逐步提高统筹层次，增强共济能力，让人人都能享有基本医疗保障。

关键词：医疗保险 制度 构思

中图分类号：F840.684文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2012）07-037-02

医疗保障是社会保障体系中的重要组成部分，追求健康、拥有健康、享受健康，是人类共同的期盼、共同的理想、共同的目标，是每一个公民最基本、最重要的权益，也是全面建设小康社会、构建和谐社会最基本、最重要的基石。我国医疗保障制度的建立是以城镇职工为突破口，逐步扩大到其他各类人群，并根据不同人群设立了多种制度形式，逐步覆盖城乡居民，对解决群众看病难、看病贵发挥了重要作用，但同时由诸多制度险种林立，机构重叠，造成多头管理、制度矛盾、管理成本增加，产生1+1<2的现象。党的十七大报告明确提出，要加快推进以改善民生为重点的社会建设，努力使全体人民学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居。2007年7月温家宝总理在全国城镇居民基本医疗保险试点工作座谈会上提出“人人享有基本医疗保障”的目标。2007年6月吴仪同志在部分省市城镇居民基本医疗保险座谈会上提出：“要做好城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险，农村新型合作医疗和医疗救助制度的衔接。”在全民医保的目标下，如何从实现社会公平和提高公共管理效率出发，整合多种医疗保障制度，建立覆盖城乡全体居民的全民医疗保险制度已成为大势所趋。

一、我国医疗保障制度现状

1.城镇职工基本医疗保险制度。1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的颁布，使我国城镇劳动者有了社会医疗保险。覆盖的范围为所有城镇用人单位，包括企业、国家机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工。保险费用由用人单位和职工共同缴纳。主要采取统账结合的保障方式。

2.新型农村合作医疗制度。2002年《国务院关于建立新型农村合作医疗试点工作方案》颁布，各地陆续开展了新型农村合作医疗试点工作。覆盖范围界定为具有常住农业户口的农村居民，含外出务工、经商农民。农民以家庭为单位自愿参加，采取个人、集体和政府多方筹资，以大病住院统筹为主。

3.城镇居民基本医疗保险制度。2007年7月国务院出台《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，此后各地陆续开展了试点工作，福建省走在全国前列，2008年已全面推开。保障范围是不属于城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗制度范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。以家庭缴费为主，政府给予适当补助，重点保障住院和门诊大病医疗支出。

4.社会医疗救助制度。2004年我国正式实施社会医疗救助制度，解决“三无人员“，特殊救济对象、低保无业人员、农村灾民、重点优扶对象等弱势贫困群体的看病就医难题，救助资金来源主要是财政支持和社会捐助。2010年全国共筹集166亿元，救助对象正逐步扩大到低收入重病患者、重度残疾人和低收入家庭的老年人，已接近1亿人。

以上制度的建立，初步形成了具有中国特色、覆盖城乡的全民医保制度。截至2011年度，我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医保，参保人数达13亿人，覆盖率达95%。

二、现阶段我国医疗保障制度存在的问题分析

实施基本保险制度的目标，就是要让人人都能享有基本医疗保障；其实质，就是要让人人都能拥有健康、提升生命和生活质量，进而提升整个民族的素质和国家的实力。然而，实施基本医疗保险制度，是大事，是好事，同时也是难事——甚至被公认为“世界性难题“：难就难在医疗卫生资源的有限性与健康需求的无限性尖锐矛盾；难就难在医疗保险与疾病发生、医疗服务管理的错综复杂；难就难在制度安排、政策规范与“道德风险”、“欺诈行为”的拼搏较量，等等。一个多世纪以来，特别是上世纪中叶以来，100多个国家都在实践，都在探索，至今还未见一个可从各个国家效法的现成模式和标准答案。笔者认为现阶段我国医疗保障制度主要存在以下问题：

1.制度设计以不同人群为覆盖对象，缺乏总体规划。我国医疗保险建设主要从人群结构出发进行制度，缺乏总体的规划和目标，先后把城镇职工、农民、城镇居民纳入不同的制度范围。在城乡一体化发展和人口流动不断加快的形势下，早期人群之间的特征已逐步淡化，“打补丁”式的制度设计方法已不适应社会发展和群众需要。同时险种之间在筹资水平、保障待遇、财政补助等方面的差异，不同制度之间形成摩擦和各种障碍，影响了社会水平，容易形成社会矛盾。

2.各险种政策不一，缺乏相互衔接。以人群类型设定保障险种，各种制度均有明确的保障范围，受行政区域、财政补助等条件的限制，险种之间无法有效衔接，加之各地筹资水平和保障待遇不一，参保人员在城乡之间、地区之间流动后待遇无法衔接，个人职业情况变化也会因为不同制度之间的保障影响其医疗保障待遇。

3.保障待遇高低悬殊，缺乏公平机制。我国医疗保障制度坚持的是权利和义务对等原则，缴费水平的高低直接决定了保障待遇水平。城镇职工主要以单位缴费为主，城镇居民和农民则以政府补助和个人缴费相结合，没有就业的居民和农民在缴费能力上明显低于有工资收入的城镇职工，因此在保障待遇上差异明显。当前虽然在制度上实现全民覆盖，但是仍有部分困难人群无力缴费参保，参保人员个人医疗费用负担仍然较大，看病难、看病贵问题尚未得到有效解决。医疗救助体系资金供需等问题突出，救助率不高，救助比例和标准偏低，与贫困人口的实际医疗需求相差甚远。不同制度体系形成的保障水平差异，直接影响到社会公平。

4.统筹层次偏低，不利于人员合理流动。目前城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险大多数地方实行的是县级统筹，仅少数地区实行了市级统筹，不利于人员合理流动医保关系的转接，也不符合保险的大数法则。

5.各保障形式管理体制不顺，缺乏管理效率。当前，城镇职工和城镇居民基本医疗保险由劳动保障部门管理，新型农村合作医疗大部分由卫生部门管理，社会医疗救助由民政部门管理。多部门管理造成管理机构增加。管理界限混淆，管理成本增加，效率不高。同时增加了管理难度，不适应城乡一体化、人口流动性和全民医保发展的要求。

三、实行全民医疗保险的模式构想与思考

随着社会经济发展和医疗保障制度覆盖范围的不断扩大，多种保障制度并存的弊端将不断显现，多种医疗保障制度并存的格局将不能适应社会发展和群众保障需要，直接束缚或阻碍医疗保障的发展和进程。在确立全民医保目标的情况下，从实现社会公平和提高公共管理效率出发，必须对现在的医疗保障制度和管理服务资源进行整合，在总结我国医疗保障制度改革经验的基础上，以“人人享有基本医疗保险”为目标，总体规划并分步推进全民医疗保险制度建设。

1.建立统一的医疗保险制度。目前在我国实行的三种医疗保险制度之间缺乏必然的内在联系，严重地影响了城乡居民参加医疗保险的主动性，不利于坚持科学发展观，建立城乡一体的医疗保障体系建设。要实现不同缴费标准、不同报销比例、不同参保群体医疗保险管理的一体化就必须统一医疗保险政策、统一医疗服务标准、统一费用结算办法，在制度间做到无缝衔接，以适应各类经济收入人群及身份变化后的城乡居民的参保需求。

一是高层次医疗保险。这个保障层次适合于城镇各类职工和有一定经济收入的个体从业人员、灵活就业人员和城乡经济条件较好的居民。近十年来的实践证明，统账结合的医疗保险模式比较适合这一层次的参保人群。此模式不仅能解决参保人员住院费用，也能适当解决门诊的就诊费用。高层次医疗保险的筹资标准可以延用现行的城镇职工基本医疗保险标准，并将重点放在住院医疗和门诊特殊病种费用上。随着职工工资基数的提高，逐步将住院费用报销比例提高到90%左右。

二是中层次的医疗保险。这个保障层次适合于不同收入阶层的城乡居民。其基本功能是解决参保人员的住院医疗费用，建立由政府组织引导、居民个人自愿缴费和财政补助相结合的缴费形式，以住院和门诊特殊病种统筹为主，这个人群的住院报销比例设定在70%左右。随着经济的发展，个人缴费水平和国家财政补助的提高，报销比例也相应提高，逐渐缩小与高层次医疗保险的差距。

三是低层次的医疗保险。这个保障层次适合收入相对较低的城市低收入居民和农村居民。重点解决城市低收入人员和农民的住院医疗费用，原则上考虑对这部分参保人员的住院医疗费用予以保障。设立住院报销比例：一级医院70%，二级医院60%，三级医院50%。建立以家庭为单位的强制参保方式，这部分参保人员筹资标准参照现行的新型农村合作医疗的办法，大部分由政府补助，个人适当缴费。在经济发达地区，个人可不缴费，促使参保率达100%，实现全民低水平医保。

以上三个层次医疗保障具有开放性和灵活性的特点，充分体现量力而行、量入为出的消费理念，用人单位和城乡居民个人可以根据自身经济承受能力自由选择参保层次，从制度上解除城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险的界限，实现城乡居民医疗保险一体化的平衡过渡。

对因个人医疗费用自付数额较大而导致家庭生活陷入困境的城乡特困群体，实行城乡困难群体医疗救助制度，是城乡医疗保障一体化的重要补充。这种制度的资金来源必须由财政支付或社会捐助，也应划归医疗保险经办机构统一经办和管理，有利于保障资金统一调度。

2.建立统一的医疗保险管理服务体系。一体化的全民医疗保险制度需要统一的管理服务体系支撑。建立全民医保制度，就必须对现在资源进行整合，确实解决医疗保险多头管理问题，由政府设立统一的管理服务机构——医疗保险管理局，建立完整专业的管理信息系统，实行规范标准的操作流程，以简化管理程序、减少管理成本、提高管理效率。坚持“方便参保人员就医购药，简化结算手续，减轻参保人员负担”的原则，完善医疗费用结算手续，建立医疗费用支付标准库，形成合理高效的医疗保险费用给付机制。通过建立对定点医院、定点药店费用考核制度，增加参保人员选择医生的权利和对医药监督权利，控制定点医疗机构和定点药店随意支付医疗费用的行为。同时审计部门应加大对基金的审计和监督力度，防范基金运行风险和管理风险。

3.逐步提高统筹层次，增强共济能力。社会保险统筹水平越高，集合风险和化解风险的能力就越强，这是大数法则的一个基本原理。提高覆盖率和提高统筹水平二者之间互为前提，相辅相成：覆盖率越高，提高社会统筹水平就越容易；社会统筹水平越高，就越能促进劳动力在地区间的自由流动；大范围统筹水平的实现，其化解风险的能力大大得以提高。目前我国城镇职工和城镇居民基本医疗、新型农村合作医疗大部分地区实行的是县级统筹，对于经济欠发达地区的县级统筹抵抗基金运行的能力极其微弱。实行全民医保后，随着人口在城乡和地区间的转移，全民医保制度统筹层次应逐步提高至省级统筹，这样有利于实行医保关系转移接续，有利于保障资金统一调度，也有利于一个地区的负担水平。统筹层次提高后需建立地区间基金平衡调节机制，以化解地区间因人口转移带来的基金结构性失衡。

参考文献：

1.胡大洋.全民医保下的制度选择.中国药物经济学，2008（1）

2.张锦.城镇居民基本医疗保障制度研究.中国海洋大学硕士论文，2010.6

3.李春根，颜园.江西省城乡医疗保障制度现状，问题和一体化设计，求实，2010（11）

4.王东进著.目标——让人人享有基本医疗保障，中国劳动社会保障出版社，2007

（作者单位：福建省龙岩市第一医院 福建龙岩 364000）

（责编：若佳）