1例人粒细胞无形体伴多脏器功能衰竭患者的护理

郭玲 郝凯军 张增梅

【关键词】 粒细胞； 多脏器功能衰竭； 人粒细胞无形体病

doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.049

人粒细胞无形体病（human granulocytie anaplasmosis，HGA）是一种新发的重要的人畜共患自然疫源性疾病，由嗜吞噬细胞无形体引起，主要侵犯人末梢血中性粒细胞，经蜱源传播的埃立克体疾病。临床表现以发热伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害为主，严重者可发生多脏器功能衰竭、大出血及继发感染，病死率高[1]。本科于2010年7月27日急症收治1例人粒细胞无形体病伴多脏器功能衰竭的患者，经积极抢救治疗和精心护理，患者于住院第28天好转出院。现将护理体会介绍如下。

1 病例介绍

患者，女，51岁，农民，于2010年7月27日8：40因发热、恶心、呕吐8 d，抽搐、意识障碍1天急症入院。入院查体：体温39.5℃，患者神智不清，昏迷状态，抬入病房，注射部位及多处受压部位可见瘀斑，眼睑水肿，结膜出血，渗出明显，双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音，腹平软，无压痛，双手掌轻度水肿，双侧巴氏征、布氏征、奥本汉姆征、查道克征均阳性。追问病史，院外发热8 d，具体治疗不祥，入院前1 d出现意识障碍，答非所问，并抽搐3次，最后一次抽搐时间持续较久，在当地医院应用60 mg安定后缓解。院外查血常规示：WBC 1.13×109/L，PLT 65×109/L；尿常规示：BLD 2+，PRO 3+；生化检查示：ALT 313 U/L，GLU 7.49 mmol/L。入院当日下午结果回报示：HFRS—Igm（—）；尿常规示PRO 2+；血常规示WBC 3.28×109/L，N 41.5%，PLT 99×109/L；大生化示：ALB 26.7 g/L，AST 1653 U/L，ALP 560 U/L，GGT 827 U/L，LDH 2048 U/L，PA 98 mg/L，GLU 9.88 mmol/L，TG 15.05 mmol/L，电解质正常，凝血常规示严重脂血，PT、PTA、APTT等均测不出。既往有腰腿疼病史20余年，胃病史10余年，未行正规治疗，无不良嗜好。入院后立即安置单间病室隔离治疗，积极行多导心电监护、吸氧、经皮血氧饱和度监测、吸痰、持续导尿等抢救护理，遵医嘱进行脱水、抗感染、止血、化痰、营养心肌、补充白蛋白减轻脑水肿等治疗，及时留取血样送防疫站检测，抽血进行血常规、凝血常规及生化等指标的检查，安排专人按病危进行特别护理。入院当日夜23：00患者再次抽搐，牙关紧闭，全身肌肉抽动，双眼上翻，面色发绀，应用安定推注和水合氯醛灌肠，效果差，血氧饱和度持续下降，降至90%以下，经安定静推，甘露醇脱水，拍背、吸痰，20 min后缓解。第3天患者意识无好转，肺部感染严重，血氧饱和度不稳定，拍背、吸痰后可略升高。心肌酶多项指标均异常增高。锁骨下静脉穿刺置管，行深静脉内高营养。第5天，患者双眼无凝视，双手、足肿胀减轻，四肢肌张力正常，病理征消失。第6天，患者昏迷变浅，体温39 ℃，行双肺CT示：弥漫性炎性渗出，颅脑CT未见出血及梗死灶。第6天夜，患者意识转清，能配合睁眼等简单动作，但反应迟钝，嗜睡。第8天，患者能进流质饮食，皮肤瘀斑渐吸收，查凝血常规、血常规及PLT均正常，双肺仍大量痰鸣音，行痰培养见丙二酸盐阳性枸橼酸杆菌。舌体见白色粉状物，咽试子示霉菌感染。第12天，患者病情逐渐好转，神智清，生命体征平稳，皮肤瘀斑消失，饮食可，遵医嘱停大静脉高营养，拔出锁骨下静脉导管，进半流质饮食。第18天，患者体温37.9℃，仍咳嗽，为刺激性干咳，双肺未闻及干湿啰音，口腔内白色斑点仍成片，积极抗真菌治疗。第28天，患者能下地行走，病情好转，家属要求出院。

2 讨论

2.1 患者存在问题及采取的护理措施

2.1.1 病情及生命体征的监测 患者的血液、体液等均具有传染性，将患者置单间病室，严格遵守标准预防的原则，实施接触隔离[2]，备齐抢救药品及抢救器材，安排专人进行特别护理，行多导心电监护，详细填写危重患者护理记录单，准确记录出入量，发现问题及时报告医生并紧急处理；遵医嘱抽取血样及时送检，完善相关检查，指导治疗。

2.1.2 呼吸道的管理 患者神志不清，肺部感染严重，予平卧位、持续吸氧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；患者开始氧饱和度维持不住，低于90%，加强了肺部听诊及反复翻身、拍背、吸痰，经处理后，患者氧饱和度能达到95%以上。不吸氧时，氧饱和度很快下降，整个前期救治过程中，在翻身、拍背、吸痰方面护士持之以恒，做了大量工作；密切观察痰液的性质，起初痰液黏稠，遵医嘱加用沐舒坦、爱全乐等化痰药物进行雾化吸入，入院当日夜还吸出少量血性痰，进一步提示患者凝血机制异常，及时报告医生，指导治疗；病室每日空气消毒。

2.1.3 抽搐的护理 患者意识不清，入院后立即加用床档防止坠床；将压舌板缠上无菌纱布放于患者臼齿处，防止患者抽搐时咬伤舌头，并每班更换压舌板，防止细菌滋生[3]；遵医嘱应用甘露醇降颅压，行安定、鲁米那钠肌注、水合氯醛保留灌肠等治疗。

2.1.4 皮肤护理 使用气垫床，减轻患者局部受压；患者凝血机制异常，每次穿刺后都增加针眼按压时间，减少出血；患者体重大，80 kg，加之身上皮肤多处瘀斑，护士一开始每小时翻身一次，后随着患者病情好转，逐渐改为每2小时翻身一次，并进行按摩；遵医嘱应用药物改善患者凝血功能，减轻皮下出血，严防各脏器出血、DIC，危及患者的生命[4]。

2.1.5 患者高热的护理 遵医嘱应用莫西沙星等药物治疗；布洛芬、土霉素、安宫牛黄丸等研沫后，加盐水30 ml保留灌肠；温水擦洗；加强口腔护理，膀胱冲洗及尿道口护理。

2.1.6 患者的营养支持 入院第3日，给患者进行了锁骨下静脉穿刺置管，配制高营养袋，进行深静脉高营养治疗，穿刺部位每天进行常规护理维护。

2.2 总结

2.2.1 患者不宜早期搬动行CT或核磁共振检查 患者入院当日出现反复、持续抽搐，分析患者除存在严重脑水肿外，脑出血的可能性极大，但患者存在严重凝血功能障碍，很容易出现多部位的出血及DIC，不宜搬动行脑CT或核磁共振检查，当时采取的措施是遵医嘱加强止血治疗，并每日应用白蛋白20 g提高血浆胶体渗透压，减少渗出及脑细胞水肿，稳定血压，加强抗感染治疗，密切监测各项生命体征变化，及时翻身、拍背、吸痰。

2.2.2患者凝血机能未改善前不宜行气管切开，耐心细致的全程气道管理至关重要。患者入院第3天，仍呈昏迷状态，体温39℃，双肺呼吸音粗，双肺闻及大量痰鸣音，偶有咳嗽，咳痰无力，痰液部位深，难以吸出，氧饱和度持续95%以下，双肺严重感染，存在气管切开指征，但患者此时血小板低，凝血机制差，切开后难以止血，又存在禁忌证，此时未进行气管切开，而是继续遵医嘱积极应用抗生素控制肺部感染，加强雾化吸入，翻身、拍背、吸痰，尽量使氧饱和度维持在94%～97%之间。

2.2.3 及时营养支持十分重要。前3天，患者意识无好转，多日不进食，多次查ALB低，四肢浮肿，尿蛋白3+，复查凝血常规、心肌酶等多项指标均异常升高，患者存在脑损伤、重症肺炎、肾损害、严重心脏损害及血液系统损伤等致命性损害，提示存在衰竭的情况，预后极差，单靠输液不能保证患者的营养供给，及时的给患者进行锁骨下静脉穿刺置管，进行深静脉高营养治疗，给患者最后的恢复提供了有效的营养支持。

2.2.4 抗生素应用的同时，警惕二重感染。应加强观察，及早发现。患者入院后前10 d，体温一直波动在38℃左右，高时达39 ℃，大量抗生素的应用，极易导致二重感染。患者住院第8天，痰培养出丙二酸盐阴性枸橼酸杆菌，根据药敏实验及时调整抗生素。第12天，口腔护理见舌体有白色粉状物，结合临床考虑霉菌感染，加用抗真菌药物，加强口腔护理，每日用斯皮仁诺涂口腔，效果不显著，第18天口腔内仍见白色斑点，且出现低热，患者频繁咳嗽、无痰，考虑呼吸道深部真菌感染，给予相应治疗，后逐渐好转。

参考文献

[1] 周柏华，童巧霞，张守印.人粒细胞无形体病研究进展[J].中华实验和临床感染病杂志（电子版），2010，2（1）：20.

[2] 周丰勤，宋宇虹.人粒细胞无形体病的消毒隔离及个人防护[J].护理学杂志，2010，4（5）：20.

[3] 包益平，于学英.3例人粒细胞无形体病的护理[J].中华护理杂志，2009，7（5）：30.

[4] 鲍红霞.1例人粒细胞无形体患者的护理[J].护理研究，2010，11（21）：32.

（收稿日期：2012—08—30） （本文编辑：车艳）