股后皮神经及其主要分支神经痛的诊断与治疗

苑继承，史文锋，程 琰，樊永卫，许凤琴，金绍岐 (第四军医大学西京医院门诊部，陕西西安 710032)

股后皮神经及其分支臀下皮神经与阴唇(囊)后长神经的神经痛时有发生。我们在2002年曾经报道过9例［1］，以后在作者等所著参考书中也曾提及［2-3］，后来所遇病例渐多，在近10年中共发现有255例，占神经痛总病例数的10.94%［4］，此病并不少见。但是不仅在其他教科书中罕有介绍，而且文献报道也较少。由此可以看出，此病还未被临床医生认识，本文就159例诊治情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2001年10月至2009年9月我院收治软组织病痛患者中，诊断为股后皮神经痛者159例(6.28%)，臀下皮神经痛者40例(1.72%)，阴唇(囊)后长神经痛者56例(2.4%)。皆为成年人，女性较多，特别是阴唇后长神经痛者。病程短者数日，长者可达十数年。具体主诉主要是股后部或臀下部阵发性疼痛，有的觉得痛处在一侧臀部内侧，具体部位不详，轻者无碍活动，严重者坐位时剧痛难忍，行动不便。无腰或臀部外伤史，慢性患者曾在他处就医，但未获确诊及恰当治疗。有的被误诊为腰肌劳损、腰椎间盘突出、坐骨神经痛或梨状肌综合征等病变。

1.2 查体结果

按正常的皮肤神经分布区，股后皮神经为股部后面由臀股皱襞向下至小腿后面上1/3至2/3的范围;臀下皮神经在臀下部臀股皱襞以上的范围;阴唇后长神经在臀下部内侧份与会阴外侧份，包括大阴唇的后1/3至2/3的下面及外侧。痛觉检查，某一神经有病变时改变出现在其分布区的全部，急性多为过敏，慢性多为迟钝，依此决定是哪一神经痛。159例诊断为股后皮神经痛，40例诊断为臀下皮神经痛，56例诊断为阴唇后长神经痛。三处皮神经痛，有的是单独发生，有的是二者或三者并发，皆是同侧。由于局部注射治疗是针对各神经单独进行，未留有详细记录，所以只能单独计数。此外，在股后皮神经痛患者中有的可在股后正中线上有明显的压痛，腰、髋、膝等处活动无碍，均未查见有任何其他病变的阳性体征。

1.3 治疗方法

所有病例皆采取糖皮质激素局部注射的治疗方法，取强的松龙混悬液1.2 mL(30 mg)，加2%利多卡因5 mL及生理盐水5 mL，注射部位及方法视受累的神经而略有不同，但皆必须了解有关的局部解剖［3］。股后皮神经起自第1、2、3骶神经，通过骶丛，经梨状肌下孔出骨盆处位于坐骨神经的内侧，下行途中逐渐移至坐骨神经的浅面;至臀大肌下缘分出的臀下皮神经，绕过该肌下缘向上行走;在坐骨结节平面下方发出的阴唇后长神经，向内至会阴部(图1)。股后皮神经主干继续在股后正中线深筋膜深处下行，沿途分支穿过深筋膜，分布于皮肤，本干终于小腿中部。如果是三条神经同时受累，则先试行注射股后皮神经的主干。如果疑为臀下皮神经受累，仅注射臀大肌下缘的股后中分处的深筋膜。如果疑为阴唇后长神经受累，注射部位应沿臀大肌下缘中点向内上注射至深筋膜的浅处及深处。

图1 股后皮神经

注射股后皮神经主干的方法，患者俯卧，臀股皱襞明显可见，用8 cm长针头，在其下方约1 cm处的股后正中线上进针。先向深处，再水平向上，即可进入已经松弛隆起的臀大肌深处，深入6～7 cm，进针过程中不停推入半量药液。再抽针至皮下深处，在同一线上较浅处再次向上进针，注入其余半量药液。分2次注射的道理是因为臀部皮下层及臂大肌的厚度，因人而有较大的差异，体外不易确定神经的深浅位置，分浅深2次注射，可以减少注射不到神经的可能。坐骨神经的表面投影虽然与股后皮神经一致，但因位置较深，无虞受累。在本组病例的注射中，从未发生过坐骨神经被麻醉的情况，即使注射到坐骨神经亦无害，不必担心。

对臀下皮神经与阴唇后长神经的注射，首先在体表定位臀大肌下缘。此肌下份起自尾骨后面，向外下约呈45°斜行，止于髂胫束的上端。摸清尾骨，由其中部向外下45°角的斜线，即为臀大肌下缘的表面投影。如果嘱患者做伸髋动作，也可摸清该肌下缘与臀股皱襞在股后正中线上交叉。由于臀下皮神经常呈2～3支绕过臀大肌下缘向上，应在正中线外侧约2 cm处进针，向内上约呈45°沿臀大肌下缘进针，远至7～8 cm，分2次注入药液至深筋膜浅处及深处。阴唇后长神经在更内侧绕过臀大肌下缘至会阴部，也可以同时注射到。所有病例注射1周后不愈者再行第2次注射，有的须在2周后进行第3次注射。

对于病程较久的病例，除局部注射外，皆给予口服维生素C 500 mg，维生素 B150 mg，维生素 B650 mg，及维生素 B12500 μg，每日3次，持续1～2个月，以协助病变神经的恢复。

2 结果

所有病例皆在注射后10 min左右疼痛消失，检查分布区刺痛消失，麻药作用过后，少数病例不再疼痛。股后皮神经痛注射治疗后1周痊愈者110例，1周后再次注射痊愈者30例，2周后经第3次注射痊愈者14例，5例失访。臀下皮神经痛注射治疗后1周痊愈者20例，1周后再次注射痊愈者10例，2周后经第3次注射痊愈者8例，失访者2例。阴唇后长神经痛注射治疗后1周痊愈者40例，1周后再次注射痊愈者9例，2周后经第3次注射痊愈者4例，失访者3例。

3 讨论

3.1 病因

关于股后皮神经痛、臀下皮神经痛及阴唇后长神经痛的病因问题，除Chutkow［5］报道过1例由于受围绕神经的静脉丛卡压所致者以外，少有文献论及。本文仅就所诊治的病例进行回顾分析。从解剖学角度分析，股后皮神经干的行程中皆有一定量的蜂窝组织环绕，亦不穿过深筋膜。按照皮肤症状的范围是在神经的全部，在没有其他神经症状的情况下，只能是在神经出梨状肌下孔到臀大肌下缘之间的一段受累。而这一段只是下部位置较浅，周围蜂窝组织较少，在久坐的体位下易于受到压迫。如果外力发生在发出臀下及阴唇后长神经发出点以上，即出现3条神经皆受累的症状。如果发生在2条分支发出点以下，可能仅出现股后皮神经痛的症状。另2条分支是否出现症状则不一定。而2条分支由于是穿过臀大肌下缘处的深筋膜，也可能因受到筋膜的卡压而受累。这种推理，从良好的治疗效果看，得到了支持。

3.2 诊断

在诊断方面，首先需要了解臀部、股后部及会阴部的局部解剖［3］。不仅要了解股后皮神经分布区可以仅到达腘窝，也可下达小腿后面中下1/3部。也要了解其分支臀下皮神经及阴唇后长神经的分布区，以及毗邻皮神经分布区。上方为臀上皮神经(第1、2、3腰神经后支)。上方内侧为臀中皮神经(第1、2、3骶神经后支)。中部内侧为阴部神经。上方外侧为臀外侧皮神经(第1腰神经前支及第12胸神经前支)。下方内侧为闭孔神经(第2、3、4腰神经)及股内侧皮神经(第2、3腰神经)。下方外侧为股外侧皮神经(第2、3腰神经)。还要注意在大多数情况下的正常分布，以及少数情况下的可能变异。例如Tubbs等［6］报道，在20具尸体解剖中发现，会阴支起自股后皮神经者占55%，起自臀下皮神经者占30%，15%缺如。而且发现股后皮神经与阴部神经之间常有交通支。认为股后皮神经受卡压者也可能成为会阴部疼痛的病源。Darnis等［7］也有类似发现，由于临床诊断上对于会阴部痛疼常被认为源于阴部神经，但有些病人则在阴部神经分布区以外。进行尸体解剖中也发现股后皮神经有会阴支。有了这些概念，才易于在查体时根据所见皮肤痛觉改变范围做出正确判断。上述各相邻的神经分布区内如同时有改变，即可认为可能同时出现的神经痛。

在鉴别诊断方面，股后皮神经及其分支的神经痛，除与上述的阴部神经痛易于混淆以外，常易被误为坐骨神经痛、腰椎间盘突出症、梨状肌综合征、风湿痛等。皆因为不认识此神经痛而误诊。对于阴部神经痛，只要了解其分布区是在肛门周围、小阴唇及阴道口，即可分辨［8］。股后皮神经又名小坐骨神经，实与坐骨神经无关。坐骨神经痛实为一种症状诊断，原发性神经病变很少见，多为其他病变所引起的坐骨神经或其组成神经根受刺激所引起的神经痛，神经只在小腿及足部有皮支分布，在膝以上没有皮支，这一点即可鉴别［9］。坐骨神经由第4、5腰神经和第1、2、3骶神经前支通过腰骶丛分出组成。常见的腰椎间盘突出部位在第4、5腰椎间或第5腰椎与第1骶椎间，可能压迫到第5腰神经根或第1、2骶神经根，引起疼痛，在其皮肤节段分区的中心区域有限范围内出现感觉障碍，不会大到该节段皮肤分布区的全部［10］。例如感觉障碍区在第5腰神经根受压者位于小腿外面中部，第1骶神经根受压者位于小腿后面中部，范围皆至多大如手掌。不会到膝以上股后面。梨状肌综合征不会出现皮肤痛觉改变的体征。至于风湿痛也如此。由此可见，只要做较细致的查体，对于股后皮神经及其分支的神经痛不会漏诊，无需任何仪器或影像检查。

3.3 治疗

本组病例皆采用强的松龙局部注射方法治疗。对于股后皮神经干的作用在于消除神经受外力压迫后的炎症及变性改变;对于臀下皮神经及阴唇后长神经，同时有软化所穿过的筋膜的作用。从治疗效果比较满意的结果来看，对于神经痛的判断是正确的，这种治疗方法应该为首选方法。

［1］ 马宁侠，许凤琴，高湘伟，等.股后皮神经痛诊治的解剖学基础［J］.局解手术学杂志，2002，11(4):319 －320.

［2］ 苑继承，许凤琴.门诊外科技术手册［M］.北京:人民军医出版社，2006:466－469.

［3］ 金绍岐.实用外科解剖学［M］.第2版.西安:世界图书出版西安公司，2007:647－736.

［4］ 金绍岐，许凤琴，苑继承，等.糖皮质激素注射治疗皮神经痛2332例分析［J］.局解手术学杂志，2010，19(2):114 －116.

［5］ Chutkow JG.Posterior femoral cutaneous neuralgia［J］.Muscle Nerve，1988，11(11):1146 －1148.

［6］ Tubbs RS，Miller J，Loukas M，et al.Surgical and anatomical landmarks for the perineal branch of the posterior femoral cutaneous nerve:implications in perineal pain syndromes.Laboratory investigation［J］.JNeurosurg，2009，111(2):332 －335.

［7］ Darnis B，Robert R，Labat JJ，et al.Perineal pain and inferior cluneal nerves:anatomy and surgery［J］.Sur Radiol Anat，2008，30(3):177 －183.

［8］ 樊友平，周正国.阴部神经痛综合症的发病学研究［J］.中国性科学，2005，14(1):19 －20.

［9］ 宋宇宏，徐达传，黄美贤.老年坐骨神经痛的形态学特点及临床意义［J］.中国老年学杂志，2008，28(11):1110 －1111.

［10］ 范金艳，吴艳刚.俯卧位腰椎手术致股外侧皮神经损伤的预防与护理［J］.临床误诊误治，2011，24(9):101 －102.