肝外胆道的临床应用解剖学观测

屈士斌，孟 镔，陶 伟，赵 军，卢 娟，张丽康 (安徽理工大学医学院临床外科应用解剖学教研室，安徽淮南 232001)

肝外胆道疾病特别是结石和炎症等是临床外科常见病和多发病，随着肝外胆道手术技术的发展，手术方式逐渐由传统手术向微创手术过渡，只有熟悉掌握肝外胆道的解剖结构，才能不断提升肝胆手术技巧，减少医源性胆道损伤，促进肝胆手术技术的进步。关于肝外胆道形态学已有报道，但数据和形态方面存在较大差异。为进一步充实肝外胆道形态学数据及提供临床肝胆手术参考资料，我们对肝外胆道进行解剖学观测。

1 资料与方法

选取30具甲醛固定的成人尸体，其中男27例，女3例。常规方法解剖肝十二指肠韧带，剥离肝脏Glisson鞘膜，必要时切除部分肝实质，暴露肝外胆道。认真观察肝外胆道的形态，用游标卡尺(精确度0.02 mm)测量相关结构的外径和长度，量角器测量各管道汇合处的夹角，将所得数据作统计学处理，数据都用均数±标准差(±s)表示。

2 结果

2.1 肝左右管

肝左管长度测量以肝左外叶与肝左内叶肝管汇合处中心点为起点，肝左、右管汇合处中心点为止点。肝右管长度测量以肝右前叶与肝右后叶肝管汇合处中心点为起点，肝左、右管汇合处中心点为止点。外径为肝左、右管汇合前外径，见表1。肝左管比肝右管细、肝左管与肝总管延长线夹角较肝右管小(P＜0.05)，差异有统计学意义。肝左、右管呈“Y”形汇合共18例(60%)，其中在肝门“H”型横沟水平面下方汇合10例(33.3%)，在肝门“H”型横沟内8例(26.7%);肝左右管呈“T”型汇合共10例(33.3%)，均在肝实质内汇合;无肝左管型1例(3.3%)，无肝右管型1例(3.3%)。肝左、右管在肝内汇合距肝门距离(6.58±1.27)mm，肝左、右管在肝外汇合距肝门距离(7.9 ±0.2)mm。

表1 肝左右管观测(±s，n=30)

表1 肝左右管观测(±s，n=30)

肝左管7.44 ±1.629.62 ±2.5744.68 ±7.46肝右管8.59 ±2.1710.48 ±3.7567.03 ±12.82

2.2 副肝管

5例(16.7%)存在副肝管，所有副肝管均为1条且来自肝右叶。其中1例经肝总管深面与肝总管左侧汇合，1例与肝右管汇合，1例与肝总管右侧汇合，1例与胆总管右侧汇合，1例与胆总管后壁汇合。5例右副肝管均穿行在胆囊三角内，在胆囊管或胆囊动脉前方或后方与其交叉。副肝管汇合前外径为(1.86±0.26)mm，副肝管离开肝实质到汇合于肝外胆道的长度为(24±7)mm。

2.3 胆囊管和肝总管

胆囊管外径(4.85 ±0.48)mm，长度(16.27 ±3.74)mm;肝总管外径(6.59 ±1.2)mm，长度(19.09 ±3.62)mm。本组所有胆囊管、肝总管均在十二指肠上方汇合，未发现胆囊管注入其他肝管。汇合方式为角形即胆囊管和肝总管相遇后立即成角汇合成胆总管，共19例(63.3%)，胆囊管与肝总管汇合夹角为(35.8±5.72)度;汇合方式为平行型即胆囊管和肝总管相遇后在结缔组织中并行一段距离再汇合成胆总管，共11例(36.7%)，平行型两管平行走行距离(12.5 ±3.42)mm，未发现呈螺旋型即胆囊管绕过肝总管前方或后方再与肝总管汇合。胆囊管、肝总管汇合处中心点距肝门距离为(17.24±6.5)mm，取决于胆囊管、肝总管汇合点的高低。

2.4 胆囊与胆囊下肝管

胆囊下肝管［1］2 例(6.7%)，长度为 21.30 mm 和 47.20 mm，外径为1.22 mm和1.12 mm，1例注入肝右管右侧，1例注入胆囊伴右副肝管注入胆总管后壁。本组观测到的胆囊均在胆囊窝内，呈梨形，长(84.73 ±6.86)mm，宽(31.04 ±5.41)mm。未发现异常位置胆囊或有双胆囊的变异。胆囊底位于肝前缘上方为缘上型有13例(43.3%)，平肝前缘为平缘型有7例(23.3%)，肝前缘下方为缘下型有10例(33.3%)。胆囊颈存在Hartmann囊的有9例(30%)。通过本组30具标本测量和收集100张上腹部CT片观测，在横断面上，胆囊的纵轴与通过脊柱椎体中心的的水平线夹角为(44.49±6.44)度(图1)。

图1 胆囊CT影像

2.5 胆总管

胆总管观测按《局部解剖学》［2］分段标准测量(见表2)，发现1例(3.3%)胆总管内有隔膜，将胆总管腔分成两个腔。

表2 胆总管及各段长度与外径(±s，n=30，mm)

表2 胆总管及各段长度与外径(±s，n=30，mm)

?

3 讨论

通过观测发现:肝左管较细、陡直而略短，与肝总管延长线夹角较小;肝右管较粗、倾斜而略长，与肝总管延长线夹角较大。与有关报道［3-4］不完全类似。作者认为可能与肝脏的各叶解剖位置结构有关，肝左管主要引流左半肝，其体积相对较小，分泌胆汁相对较少，而左半肝胆管汇合中心点比右半肝胆管汇合中心点位置相对较高，故可能使肝左管较细，与肝总管延长线夹角相对较小;肝右管主要引流右半肝，其体积相对较大，分泌胆汁相对较多，而右半肝胆管汇合中心点比左半肝胆管汇合中心点位置相对较低，故可能使肝右管较粗，与肝总管延长线夹角相对较大。肝左、右管汇合点比较高，一般在肝门外呈“Y”型汇合，暴露及探查相对容易;在肝内汇合一般呈“T”型，此时肝内肝管变异可能性较大，有时会有肝左、右管缺如，暴露探查比较困难，常需切除肝门局部肝实质。

副肝管是指在肝门区除左、右肝管外，从某叶肝实质中独立发出，直接与肝外胆道的某一段汇合的肝管。它实际上是低位汇合的叶、段肝管［5-6］。本组出现率16.7%，据统计约有91%的副肝管存在胆囊三角内，本组均为右副肝管且均走行在胆囊三角内，在胆囊管、胆囊动脉或肝右动脉分支前方或后方与其交叉。在行胆囊或胆道手术时应提高警惕，在术中处理此区域结构时易损伤副肝管，若未及时发现，易引发术后胆漏或胆汁淤积;对于管径较细的副肝管，被切断后只需妥善结扎，防止胆漏，不会有不良后果，而对管径较粗的副肝管被切断后需作副肝管与肝外胆管端侧吻合或肝管-空肠吻合［7］。胆囊下肝管出现率较低，本组为6.7%，手术时易被临床医生忽略。胆囊下肝管是发育过程中由于肝脏某部分组织萎缩，使此浅层肝管显露于浆膜下及肝实质外形成肝外肝管［1］，主要收集此管两侧约1 cm范围内的右前叶浅层肝细胞分泌的胆汁。在胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术中，当游离胆囊或关闭胆囊窝时，应尽量贴近胆囊壁游离，如有胆囊下肝管存在，需予以结扎，并妥善缝合胆囊窝浆膜，不留死腔，术后放置引流，防止术中误损伤胆囊下肝管，造成术后胆漏。

本组胆囊管与肝总管汇合方式有角形和平行型。平行型胆囊管和肝总管相遇后(相遇点为假汇合点)在结缔组织中下行一段距离再汇合(此点为真汇合点)，故在胆囊切除术时应紧靠真汇合点0.5 cm左右切断胆囊管，防止在假汇合点处切断，使胆囊管残端遗留过长，可遗留结石感染或再扩大形成“假胆囊”，须再次手术。临床医生读CT片，寻找胆囊影像困难时，可在CT片上经脊柱椎体中心画一水平线，再通过此椎体中心画一偏左斜线，与水平线成角约45°，通常在此斜线上可寻找到胆囊影像。临床医生通过本组测得胆总管相关数据，了解胆总管外径、各段长度及可能出现的变异，对于判断胆管扩张和行胆管切开取石探查、EPRC等手术具有重要意义。近年来，随着腹腔镜手术的逐渐普及，微创手术为病人减少了不少手术痛苦，但其医源性胆道损伤率并没有明显下降，主要在于术者胆囊三角解剖结构辨认不清、盲目钳夹分离处理不当，其次在手术器械产生的热电效应或放置钛夹不当等导致的胆管损伤。总之，注意肝外胆道的变异，术中适当运用胆道造影、超声或胆道镜，掌握副肝管、胆囊下肝管、胆囊管与肝外胆道的局部解剖位置关系，了解肝左、右管汇合形态，仔细处理胆囊三角结构，对肝外胆道手术有重要的指导意义。

［1］ 蔡昌平.胆囊床内肝管的应用解剖［J］.川北医学院学报，2005，20(3):244－245.

［2］ 彭裕文.局部解剖学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:106.

［3］ 李彦明，张莲香，文玉军，等.肝门部肝蒂内结构主要分支的形态学观测及临床意义［J］.宁夏医科大学学报，2009，31(3):300.

［4］ 牛朝诗，韩 卉，余宏铸，等.肝管的观测及其临床意义［J］.安徽医科大学学报，1997，32(2):108.

［5］ 韩永坚，刘牧之.临床解剖学丛书，腹、盆部分册［M］.北京:人民卫生出版社，1992:287.

［6］ 雷海燕，杨 毅，沈钧康.术前MRCP对肝外胆管变异评估的临床价值［J］。中华消化外科杂志，2010，9(3):200 －202.

［7］ 李先贵，孟 镔，张 宇，等.32例胆囊后三角入路腹腔镜胆囊切除术临床分析［J］.局解手术学杂志，2010，19(3):215.