肌间沟和腋路联合阻滞在上肢手术的临床应用

罗家坤 朱雁鸿 董绍兴 廖 飞

云南省玉溪市人民医院麻醉科，云南 玉溪 653100

臂丛神经阻滞法主要是应用于上肢手术，根据臂丛神经的构成及定位标志，操作方法分为肌间沟阻滞法，腋路阻滞法，锁骨上阻滞法和锁骨下血管旁阻滞法［1］。以往麻醉医师常采用单纯的肌间沟，锁骨上或腋路阻滞法，常出现尺侧或桡侧阻滞不全，不能满足术中镇痛。现我院采用两点入路联合阻滞，阻滞完善明显提高，收到了满意的效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择上肢手术90例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，其中男性66例，女性24例，年龄18～68岁，体重42～90kg。随机分成三组 (A、B、C各三组)，每组30人，其中A组肌间沟+腋路阻滞法，B组肌间沟组和C组腋路阻滞组。

1.2 阻滞方法 患者入室后常规开通静脉通道，并连续监测ECG，HR和SPO2，每5mim测量BP并记录，操作均由有经验的麻醉医师进行。肌间沟阻滞法:嘱病人去枕仰卧位，头偏向对侧，在胸锁乳突肌锁骨头后缘可触及一条小肌肉即前斜角肌，其后还可触及一条大小相同肌肉即中斜角肌，两条肌肉之间即为肌间沟，并在锁骨上2cm处用7号注射针头垂直皮肤进针2～3cm，进针过程中若出现异感或突破鞘膜感时即注药。腋路阻滞法:病人仰卧，头偏向对侧，手外尺呈敬礼状，触及腋窝动脉最高点为穿刺点，用7号输液针头连接注射器，在动脉左或右侧进针1～2cm，有突破感，针尾随动脉搏动，回抽无血即可注药。用药及药量:35ml(1%利多卡因+0.375%罗哌卡因)，A组:肌间沟注药20ml，腋路注药15m l，B和C组均各一次注药35m l，注药过程中注意观察患者有无局麻药中毒反应。

1.3 观察指标 ①记录各分支阻滞完善所需的时间。②记录单点或两点阻滞法注药完成即刻，每间隔5min用针刺法测定臂丛神经阻滞支配的尺桡侧和中指两侧感觉减退程度及上肢运动觉减弱程度，如30min后痛觉仍未消失，则视为该支神经未被阻滞，然后根据患者整个手术过程中对疼痛的反应及麻醉效果再做综合评估。③有无并发症及不良反应。

2 结果

A组与B、C组比较，两点阻滞法的时间较单纯肌间沟阻滞法的尺侧和腋路阻滞法的桡侧有明显缩短，见表1(P＜0.05)，并且麻醉维持时间较肌间沟组尺侧和腋路组的桡侧延长 (P＜0.05)，A组阻滞效果评定明显高于B、C组，见表2(P＜0.05)，A组有2例出现轻微痛，给予辅助镇静镇痛药后，平稳完成手术，无1例改变麻醉方式。三组病人均无局麻药中毒症状，没发生严重神经阻滞并发症。

表1 三组病人麻醉阻滞完成及麻醉维持时间 (x±s)

3 讨论

臂丛神经阻滞麻醉在上肢手术中经常应用，其优点在于简便易行，病人保持清醒，安全性大，对机体生理功能影响较少。但由于其定位困难，阻滞成功率不高，往往让一些麻醉医师不喜欢做臂丛麻醉。如何使其麻醉更完善和更完美，一直是人们所追求和探索的课题。

表2 三组病人阻滞效果评定比较［n(%)］

臂丛神经阻滞各入路法阻滞效果跟它的神经解剖特点有着密切的关系，它的神经丛主要由C5－8及T1脊神经前支组成，有时C4及T2脊神经前支分出的小分支也参与，因此，单一点入路阻滞会出现某一感觉或运动神经分支阻滞不完善。临床上常用的有肌间沟、锁骨上、腋路三种阻滞法。肌间沟适合肩部和上臂的手术而不适合前臂和手的手术，特别对尺神经阻滞效果不佳;锁骨上入路虽可阻滞大部的神经丛，但并发症较多，如气胸、血肿，特别是临床经验不足者，发生上述并发症的危险性增加;腋路法由于肌皮神经和臂内侧神经已穿出腋动脉鞘，常致上臂和桡侧阻滞不全，但适合于肘以下的手术，操作性相对简单安全，并发症少［2］。临床实践证明，每种入路都有其不足之处，传统的单一入路阻滞常出现阻滞不完善现象，其发生率为10－20%［3］，给患者带来痛苦，严重影响手术操作，术中需辅助用药，易发生患者躁动，呼吸抑制等，增加了麻醉和手术的风险。虽然外周神经刺激器已在临床运用，提高了臂丛阻滞成功率，降低了并发症，但还是不能完全避免尺或桡侧阻滞不全的发生，由于其费用较高，不便在基层医院普及，不熟练者操作较为费时［4］。

本研究证明，采用相同浓度和容量的利多卡因，罗哌卡因同侧肌间沟和腋路联合阻滞克服了单点阻滞一侧不全的不足，避免了锁骨上入路可能发生的气胸、血肿等并发症的发生，且麻醉效果完善，无局麻药毒副作用，不增加并发症的发生，值得临床推广运用。

［1］徐启明·主编，临床麻醉学·第2版，北京:人民卫生出版社，2005:102－109．

［2］Hurford WE，Bailin MT，Daruson JK，Haspel KL，Rosow G，临床麻醉手册，辽宁科学技术出版社，205－214．

［3］ Pere P，Pitkanen M，Tuoninen M，et al，and radiological compareion of perivasular and truantarterial techniques of axillarg brachial plexuss bloch．Br J Anaesth，1993，70:276－279．

［4］董发团，杨云丽，李棋，等．臂丛神经两点阻滞法用于肢长时间手术120例的临床观察［J］．昆明医学院学报，2010，31(2):64－66．