中医护理病历书写缺陷的原因分析与对策

魏茫茫，胡伟群

（宁海县中医院，浙江 宁海 315600）

护理记录是护士针对护理对象进行一系列护理活动的真实反映，不仅是衡量护理质量的依据，也是《医疗事故处理条例》规定的法庭证据［1］。护理文书书写是中医护理病历的一项重要内容，书写质量的好坏直接反映了医院整体护理水平的高低。为规范中医护理病历书写，提高病历书写内涵，减少医疗护理纠纷的发生，本院对783份中医护理病历进行了检查，对存在的缺陷进行原因分析，并提出对策，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 对每月出院病历按15%进行随机抽取，优先抽取疑难患者与死亡患者病历，共抽得2010年1月至2011年12月全院出院中医护理病历783份。

1.2 检查及结果 由医院护理质控小组成员按照《病历书写基本规范》［2］、《中医护理常规技术操作规程》［3］、《中医病历书写基本规范》［4］以及本院根据以上规范制定的护理文书书写质量考核标准进行对照检查。检查发现，783份病历中存在书写缺陷236份，各记录单缺陷比例见表1。

表1 236份护理病历书写缺陷分布

2 原因分析

2.1 护士法律意识淡薄 护理人员缺少自我保护和法律意识［5］，法律观念淡薄，缺乏责任心，导致病历书写出现诸多问题。

2.1.1 护理病历书写未能体现客观性及全程性病情记录不全面、重点不突出，对患者病情变化观察或转归的描述不完整［5］，如骨折患者未观察血运、卒中患者未观察瞳孔变化等；病情记录前后矛盾，如入院时评估患者姿态自如而主诉描述患者活动障碍，气胸肺压缩95%的患者病情记录患者呼吸音清晰；病情记录缺乏动态性、连贯性，如患者实施雾化吸入后未评估咳嗽情况，体温39℃患者降温后30min未见体温观察及病情记录；病历记录中主观判断出现概率高，缺乏客观性，如患者术后第1次病情记录常规描述“手术顺利、患者安返病房”，病情记录中也常出现“患者精神可、呼吸平”等书写现象。

2.1.2 护理措施记录不到位和出院指导无针对性措施 患者特殊用药后未见病情记录，如静脉注射异搏定针后无心律观察记录；化验结果显示低血钾未见相应宣教，未采取针对性措施；跌倒／坠床危险因子评分≥4分，未及时评估，无相应的预防跌倒护理措施。出院指导没有针对性措施，如左拇指离断再植术后出院患者没有交待复查的具体时间、功能锻炼方法、以及饮食的宜忌等，糖尿病患者没有饮食与运动方面的宣教，均写“慎起居、避风寒、舒情志、按时服用带回药、及时来院复查”等。

2.2 护士中医护理理论水平低 由于护士在校学习时获取的中医护理知识少，因此缺乏系统的中医基础知识、疾病专科护理知识，对患者的病情观察及护理抓不住重点，不知该观察什么内容、采取什么措施，出现的护理问题不知道该如何描述、记录什么专科特色，如糖尿病、肾病、痛风患者其饮食有严格要求，但记录中未能体现或者一笔带过，同一种疾病的记录只体现因病施护，没有做到因人而异、因需施护、同病异护，不能反映患者的个体特征，也未体现中医护理特色。

2.3 获取资料信息不正确 因询问病史不详细、观察病情带有主观性和片面性，获取资料信息不正确致医护记录不相符，如医生记录的患者主诉为“转移性右下腹疼痛3h”，而护士记录的患者主诉为“转移性右下腹疼痛2h”。

2.4 护士人数相对不足 由于科室护理人员紧缺、工作量大，出现护理记录不及时或有漏记现象，如一级、二级护理未按等级护理频次进行记录，患者病情变化时未及时记录。

2.5 质量管理制度不健全 科室护士长质控意识不强，未制订相关质量管理制度，只注重终末质量，忽视环节质量，追求病历质量而忽略了护理内容的真实性。同时由于基层中医院护理人员没有按技术职称高低、业务技术水平进行分工搭配，都从事同一层次的护理工作，不能体现按职上岗，这也影响了护理病历书写质量的提高。

3 干预对策

3.1 提高护士的法律意识 护理人员必须认真学习医疗卫生相关的法律、法规、规章制度、诊疗护理规范和常规，并在工作实践中认真贯彻执行［6］，认识到护理病历是重要的法律文书，从而重视护理病历的书写，切实加强责任心，注重病历书写的客观性、全程性和连贯性，保证护理措施记录能及时、到位。

3.2 对护士加强中医护理知识的培训 能否正确客观真实地记录护理病历，在一定程度上反映了护士业务技术水平的高低。为了提高护士的业务素质，本院定期举办中医护理知识培训班，聘请中医护理专家和有经验的高年资护士进行讲课，并通过护士自学、科室组织学习等方式，提高护士的中医护理知识水平，为提高中医护理病历书写水平打下基础。

3.3 重视医护沟通 对病历书写，医护人员要互相尊重、加强沟通，必要时重新深入病房，及时与患者或家属进行沟通，对病史资料重新进行评估，医护人员取得一致意见，避免医护记录不一致，带来医疗纠纷的隐患。

3.4 合理配置护士 为了提高病历书写质量，病区要合理地配置与使用护士，尽量按床位配比要求配置护士的数量，并且安排职称高、业务能力强的护士担任科室责任护士，从而提高病历书写的质量。

3.5 加强病历书写环节的质量监控 制订病历质量管理制度及监控标准。本院对护理病历书写质量管理实行三级监控，一级监控：科室质控员严把书写关，实行每班一小查、每周一大查；二级监控：病区护士长每周检查护理病历，严把病历出科关；三级监控：护理部每月对出院病历按15%进行护理病历质量抽查，并按医院病历书写管理规定把病历书号缺陷与科室奖金、科室质控员奖金挂钩，责任到人，奖惩到人，从整体上全面提高医院护理病历质量。

4 小 结

中医护理病历书写缺陷是由于护士法律意识淡薄、护士中医护理理论水平低、获取资料信息不正确、护士人数相不足、质量管理制度不健全引起。应从法律角度提高护士对护理病历书写的重视，同时提高护士业务素质，合理配置护士人数，重视质量监控，严格要求按照护理病历标准化、规范化、系统化的原则进行书写，减少中医护理病历书写的缺陷，提高书写质量。

［1］江敏，邱根祥.从医疗事故技术鉴定看临床护理存在的缺陷及防范对策［J］.中华医院管理杂志，2004，20（12）：31－33.

［2］中华中医药学会.中医护理常规技术操作规程［M］.北京：中国中医药出版社，2006：210－227.

［3］李宏新，孙庆功.中医病历书写基本规范［M］.北京：科学技术文献出版社，2010：78－85.

［4］詹小平，李若和，朱勇.中医护理病缺陷分析与干预措施［J］.护理与康复，2009，8（6）：525－526.

［5］胡菊英，程卫珍.中医护理病历书写中存在的问题及对策［J］.护士进修杂志，2008，23（5）：418－422.

［6］刘小兰.护理病历存在的问题及对策［J］.中华临床医学研究杂志，2007，13（1）：36－37.