夹闭综合征导致PICC置管拔管困难1例的原因分析及护理

茹晚霞，庄一新，傅建英

（宁波市医疗中心李惠利医院，浙江 宁波 315040）

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是一种从周围静脉导入头端位于中心静脉的深静脉置管技术［1］，具有穿刺成功率高、风险小、感染率低的优点，但存着一定的并发症及风险。导管夹闭综合征是指导管经锁骨下静脉时进入第1肋骨和锁骨之间的狭小间隙，导管受挤压产生狭窄或夹闭，不但影响输液，且导管因嵌顿不易拔除，严重时可致导管破损或断裂［2］。2005年2月至2011年5月，本院实施PICC置管1034例，仅1例因夹闭综合征而导致拔管困难，现将原因分析及护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，50岁。因结肠癌术后2周需长期全胃肠外营养治疗，于2011年1月4日在右上肢贵要静脉置入巴德三向瓣膜式PICC导管，置入长度42cm，外露5cm，摄胸片显示导管头端位于上腔静脉中段。3月3日，出现输液速度减慢，约30gtt／min，抽回血不畅，推注等渗盐水阻力大，但尚能注入，立即使用1ml含5000U尿激酶进行负压封管，40min后抽回血通畅，推注等渗盐水阻力仍存在，输液速度达80gtt／min，继续输液治疗。3月14日，再次出现输液速度减慢，进行同法处理。3月30日，突发输液停止，抽回血不畅，推注等渗盐水阻力大、不能注入，导管不易拉出，右上肢外展90°仍不易拉出导管，胸部CT检查显示锁骨与第1肋骨间隙狭小、导管嵌顿，见图1、图2。立即取颈过仰伸位（双肩下放一枕头，使头颈后仰、锁骨上抬），再将右上肢外展90°，打开锁骨与第1肋骨之间的间隙，使锁骨下静脉口径增大，再次拔管，导管被缓慢拉出，拉出导管32cm时，突感阻力消失，直至导管完全拉出，拉出的导管头端完整。因患者需长期静脉营养支持治疗，告知风险后，于次日在左上肢贵要静脉再次置入PICC导管，经过顺利。

图1 正常—导管CT显影

图2 夹闭综合征—导管CT显影

2 原因分析及护理

2.1 发生导管夹闭综合征的原因分析 PICC导管经外周静脉穿刺置入，导管头端位于上腔静脉下1／3处或上腔静脉和右心房连接处，途经锁骨下静脉［3］。锁骨下静脉走行中与周围结构紧密结合，其管壁与第1肋、锁骨下肌和前斜角肌筋膜紧贴，当体位及呼吸改变时，可使锁骨下静脉口径发生改变［4］。考虑本病例术后置管时虚弱无力，锁骨及第1肋间的夹角增大，置管时导管顺利通过锁骨下静脉到达上腔静脉，后因患者恢复体力，增加肢体活动，导致锁骨及第1肋骨间夹角变小，PICC导管受压，出现输液速度减慢，最终导致导管嵌顿。

2.2 护理

2.2.1 确认导管夹闭程度 出现导管夹闭综合征的临床表现时，需通过胸部CT检查辅助诊断，从截断面直观了解导管的受压程度及受压位置，怀疑导管有破损时需通过导管造影确定导管的完整性。导管夹闭程度以及处理方法可分为4级，0级：导管无压迫，无需处理；1级：导管被轻微压迫，但不伴有管腔狭窄，每隔1～3月复查，监测有无发展到2级夹闭综合征的表现；2级：导管被压迫，同时伴有管腔狭窄，应考虑拔管；3级：导管破损或断裂，应立即拔管［5］。本病例管腔已狭窄，致输液速度减慢，甚至停止，并经胸部CT检查确认导管嵌顿于锁骨与第1肋骨之间的夹角，导管夹闭程度属2级，予立即拔管。

2.2.2 正确拔管 患者肩下置一枕，头颈后仰，锁骨上抬，打开锁骨及第1肋间的夹角，将置管侧肢体外展90°，操作者大拇指及食指指腹捏住导管近心端，缓慢拔管，稍加用力，每次拉出2～3cm，直至导管完全拔出。

2.2.3 拔管护理 拔管前向患者及家属解释拔管过程中可能会出现导管断裂，必要时行介入手段取出导管；患者心情放松可缓解肌肉张力，因此，安慰患者，减轻紧张情绪；切勿暴力拔管，避免使用血管钳，以防用力不当夹断导管，导致导管回缩至体内的严重后果；拔管困难时请介入科协助拔管；拔管后需检查导管是否完整。

3 小 结

导管夹闭综合征在临床发生率低，故对其认识尚不足。本病例PICC置管后反复出现输液速度减慢，且日益加重，最终输液受阻，导管完全嵌顿不易拔出，经胸部CT检查确诊为导管夹闭综合征。经对锁骨下静脉周围解剖结构的温习，给予体位调整，顺利拔出导管，通过本病例使临床护士认识导管夹闭综合征的临床特征及处理方法，确保患者输液的安全性。

［1］赵锐袆.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管的置管护理新进展［J］.护理与康复，2006，5（6）：420－422.

［2］赵林芳，王雅萍.夹闭综合征导致植入式静脉输液港导管破裂的护理体会［J］.中华护理杂志，2009，44（9）：852－853.

［3］王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则［M］.北京：人民军医出版社，2009：97.

［4］潭冠先.经皮中心静脉置管术—基础与临床［M］.北京：人民卫生出版社，2007：25.

［5］Jordan K.Venous access ports：frequency and management of complications in oncology patients［J］.Onkologie，2008，31（7）：404－410.