儿童结核性脑膜炎170例临床研究

毕美华，熊 菀

（重庆医科大学附属儿童医院消化感染科 400014）

结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是儿童时期最严重的结核病，约占肺外结核的6%，预后差，病死率高，存活者遗留不同程度的神经系统后遗症［1］。由于TBM临床症状不典型及延误治疗，未经针对性治疗者病死率100%。随着异烟肼等抗结核药物的问世，TBM的病死率有所降低，但仍有50%以上会死亡或遗留严重神经系统后遗症［2］。因此，探讨儿童TBM的临床特征及实验室检查，对提高本病治疗效果及降低病死率，有重要临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2008年1月至2010年12月本院收治的TBM患儿170例，其中男110例（65%），女60例（35%）；发病年龄3个月至12岁，＜1岁40例，1～3岁27例，＞3～7岁34例，＞7～12岁69例，分别占24%，16%，20%，40%。婴幼儿67例，占39%。纳入病例按照《诸福棠实用儿科学》（第7版）TBM 的诊断标准［3］。

1.2治疗方法 本组患儿均采用四联抗结核治疗（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素），辅助地塞米松减轻脑水肿，减少粘连，以及20%甘露醇降低颅内压。部分辅以免疫调节剂治疗。对晚期TBM患儿，尤其对脑脊液检查蛋白定量高于1g/L者经鞘内注入异烟肼、地塞米松每周2次，药物直接作用于病变部位，可减少颅内粘连，也可减少后遗症。

2 结 果

2.1发病季节及地点 四季均发病，以春季发病者为多（66例，39%），夏季28例（17%），秋季30例（18%），冬季45例（26%）。发病地点，来自农村132例（78%），城市38例（22%）。

2.2结核接触史及卡介苗接种史 有明确结核接触史46例（27%），可疑接触史6例（4%）。有明确卡介苗接种史93例（55%），未接种者42例（25%），接种史不详35例（20%）。卡介苗接种者与未接种者临床分期及预后比较，见表1。临床分期如下，早期：病初1～2周，小儿性格改变及结核中毒症状；中期：持续1～2周，明显脑膜刺激征，可伴脑神经障碍，脑脊液典型改变。晚期：昏迷期，持续1～3周，由意识模糊、半昏迷到昏迷，惊厥频繁发作。

2.3临床表现及体征 主要表现为结核感染中毒症状和神经系统症状，二者均占95%。结核感染中毒症状161例，包括发热159例（94%），其中，中高热92例（54%）；食欲缺乏123例（72%）；神经萎靡98例（58%）；咳嗽63例（37%）；消瘦49例（29%）。神经系统症状162例，包括呕吐123例（72%），其中喷射性呕吐15例（9%）；头痛81例（47%）；抽搐67例（39%）；意识障碍63例（37%）。本组病例体征，脑膜刺激征占76%（130例），其颈阻阳性103例，克氏征阳性23例，布氏征阳性14例，分别占61%、14%、8%；巴氏征73例（43%）；运动障碍72例（42%）；面瘫19例（11%）；前囟膨隆18例（11%）。

表1 卡介苗接种者与未接种者临床分期及预后比较［n（%）］

2.4影像学检查表现 本组通过影像学检查寻找颅内及颅外结核感染证据，常规对临床诊断TBM做胸部X线片检查发现肺部有结核病灶123例，其中原发性肺结核58例，粟粒性肺结核33例，结核性胸膜炎32例。并行脑CT及脑MRI检查发现颅内比较有规律性的TBM病变。脑CT异常92例，其中脑积水42例，脑实质病变38例，基底节病变16例，脑部钙化灶4例。脑MRI异常54例，其中脑实质病变40例，脑积水23例，基底节病变11例，脑部钙化灶2例。因此，胸部X线片或CT发现肺结核阳性率78%（123/158），其中原发性肺结核47%（58/123），粟粒性肺结核占27%（33/123），结核性胸膜炎26%（32/123）；脑 CT 及 MRI阳性率分别为90%（92/102）、89%（54/61）。脑部病变大多表现为脑积水、脑实质病变、基底节病变及脑部钙化灶，部分患者同时存在上述脑部影像学表现。

2.5实验室检查表现 结核抗体试验、ESR等方法寻找结核感染证据。本组病例中，159例行脑脊液检测，常规检测143/159例异常，阳性率为90%，潘氏试验阳性137例次（86%），其中＋～＋＋＋为78例，弱阳性59例。细胞总数（×109/L）异常137/159例，其中20～50为18例次，50～500为102例次，大于500为17例次。白细胞数（×109/L）异常115例，其中20～50为28例次，50～500为78例次，大于500为9例次。单核细胞为主者83/123例占68%。

脑脊液生化检测中146/159例异常，异常率92%。蛋白升高者143例次，阳性率90%［（0.5～2）g/L占67%］，糖降低73例次占46%，氯降低69例次占43%，糖与氯同时降低者36例占23%。

脑脊液涂片找抗酸杆菌51/159例异常，检出率32%，培养阳性39/148例，阳性率26%，脑脊液涂片抗酸杆菌阳性或培养结核杆菌阳性共71例。而涂片及培养均阳性为19例次。胃液中找抗酸杆菌41/103例，阳性率40%；ESR升高19/40例；PPD检测阳性23/70例，阳性率33%；血清结核抗体阳性5/120例，阳性率仅为4%。

2.6临床分型 本文纯采用Baenlehuz分型法：Ⅰ型（浆液型）62例，Ⅱ型（脑底脑膜炎型）71例，Ⅲ型（脑膜脑炎型）24例，Ⅳ型（脑脊髓软硬脑膜炎型）13例。

2.7转归 170例患儿住院天数1～52d，平均20d；好转155例，无变化10例，病情恶化、放弃抢救或死亡5例。见表2。从表2看出：Ⅰ型治疗后有效率100%，Ⅱ型有效率稍低，Ⅲ型有效率明显降低，Ⅳ型占总数最少，而有效率最低，恶化或死亡率最高（31%）。

2.8误诊情况 本组病例早期误诊43例，占25%。误诊病种为病毒性脑炎10例，化脓性脑膜炎9例，肺炎7例，上呼吸道感染3例，抽搐待查3例，发热待查3例，脑积水、颅内占位疾病各2例，其他诊断败血症、癫痫、结核性腹膜炎、沙门氏菌感染各1例。

表2 TBM的分型与治疗疗效

3 讨 论

TBM是儿童常见的慢性中枢神经系统感染性疾病之一，如不及时治疗，病死率、致残率高。儿童的结核接触史，尤其与开放性肺结核患者接触后的病史对TBM诊断尤为重要，年龄越小，意义越大，有文献报道6个月下小婴儿95%以上有密切结核接触史［4］。本组有明确接触史占27%，婴幼儿占39%。卡介苗接种与否在TBM临床表现及体征无明星差异，可影响临床分期及预后质量［5］，本组未接种卡介苗者较接种者早期发病率低，而中期高，预后好转低于接种者，而恶化或死亡率高。未接种卡介苗的儿童TBM发病率显著高于接种的儿童［6－7］。卡介苗接种对患结核感染的保护率达81%～93%。本组明确接种卡介苗者达55%，高于未接种卡介苗者（25%）。考虑与患儿免疫功能低、病情重、结核发病率升高、接种卡介苗技术不规范有关，也可能与频繁暴露于结核病、卡介苗菌株的基因变异、人群遗传差异、非结核分枝杆菌干扰及寄生虫感染有关［8］。TBM一年四季均发病，本组冬春季发病占65%。发病地点农村显著多于城市，考虑与卫生条件、当地诊疗水平及卡介苗漏种有关。

TBM临床表现复杂多样，以结核感染中毒症状及神经系统症状为主，本组病例两者均占95%，主要表现为中高热、神经萎靡、食欲缺乏、颅内压增高、反复惊厥及意识障碍。亦有咳嗽、盗汗、消瘦、性格改变等。本组脑膜刺激征（76%）最常见，亦有肢体运动障碍、面瘫或语言障碍及前囟膨隆等体征。TBM早期诊断极为困难，易误诊为病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、颅内占位性疾病、肺炎或上呼吸道感染等。本组早期误诊率占25%。如患儿不明原因发热、神经萎靡及头痛、抽搐、意识障碍、性格改变等表现，结合卡介苗未接种或可疑结核接触史的农村儿童，均需高度警惕。

脑脊液检查是临床诊断TBM的重要依据，尤其病原学检查是诊断TBM的“金标准”。本研究中脑脊液常规及生化异常率分别为90%和92%，与Christensen等［9］报道相似。脑脊液常规细胞总数主要集中在（50～500）×106/L；脑脊液生化微量蛋白升高占90%，主要集中在（0.5～2）g/L，糖和氯下降分别占46%和43%，但存在微量蛋白升高和糖及氯化物同时降低的典型改变者占23%。本组159例脑脊液病原学检查，涂片抗酸杆菌阳性率32%，培养出结核杆菌阳性率26%，共71/159例找到病原学证据，阳性率45%，因此病原学检查阳性率较其他儿童医院［10］升高，可能与以下因素有关：（1）穿刺成功后立即送检（如涂片、抗酸染色），同时接种在改良罗氏结核培养基上。（2）涂片染色后的片子应进行认真找寻，每张片子检查时间不少于30min。（3）结核培养过程中每周观察菌落生长情况，并轻轻摇晃培养基斜面，增加菌落生长机会。（4）加强临床检验人员对抗酸杆菌认识的培训工作。

本院脑脊液结核杆菌检查阳性率提高提示：（1）TBM早期临床诊断脑脊液中抗酸杆菌阳性优于影像学检查。（2）应特别重视脑脊液病原学检查，尤其在正确的方法下找出抗酸杆菌和及时接种到结核培养基上。（3）一旦脑脊液抗酸杆菌检查阳性，临床TBM诊断成立。

影像学检查对TBM的诊断也很重要。尤其脑CT和MRI对发现TBM规律性的脑部改变十分重要，本组阳性率分别为90%和89%，与文献［3］相符合。脑部CT以脑积水及脑实质病变为主。脑部MRI检查异常率并不高于脑CT，但其分辨率高使脑实质病变阳性率较CT高［11］，故对诊断有帮助。如有条件应常规脑部增强CT或MRI检查，尤其是婴幼儿，本组78%患儿合并脑外结核，尤以原发性肺结核和粟粒性肺结核多见。故应常规X线片检查。

PPD试验、胃液涂片、结核抗体及ESR等检查可辅助诊断。本组PPD试验强阳性率达33%，但PPD阳性仅支持TBM诊断，阴性并不能排除，重症TBM PPD可呈假阴性。本组胃液涂片找抗酸杆菌阳性率40%。而血液中结核抗体阳性率仅4%（5/120），可能与儿童免疫机制不健全有关。

TBM预后与病期有关，临床分期越晚，预后越差，国内979例中脑膜脑炎型病死率为21.5%，脑底脑膜型则为6.4%［3］。范永琛等［4］报道 TBM 病死率13%，病死病例多为晚期。有文献报道多因素分析显示临床分期为晚期是影响近期预后的危险因素［12］。本组病例分4型（Ⅰ～Ⅳ型），患儿预后与国内外报道相似，即分型越早，预后越好；而分型越晚，预后越差。

儿童TBM由于其临床症状的不典型性和临床医生对其警惕性不高，目前早期诊断仍有较大困难，而诊断正确和治疗及时与否与患儿预后密切相关。因此，详细的询问病史、掌握TBM的复杂临床表现，结合脑脊液等实验室检查、胸部X线片及头颅影像学检查，从而提高临床医生对儿童TBM的早期诊断水平并采取及时有效治疗手段，致力于改善患儿预后，减少致死率和病残率。

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