腰椎间盘突出症的椎间盘镜治疗以及技术进展

周 林 沈合群 佘康云

湖南省邵阳市中心医院脊柱外科，湖南邵阳 422000

腰椎间盘突出症(lumbar intervertebral disc herniation LDH)是常见多发病，本组采用的椎间盘镜手术系统(MED)技术是现代微创技术与内镜相结合的产物[1]，对手术治疗腰椎间盘突出症有了明显改进。该院外科于2003年9月-2011年9月间，应用椎间盘镜手术系统治疗LDH132例，取得满意疗效，近2年来，该院在MED的基础上结合射频治疗仪将病变椎间隙的纤维环予射频热凝减压治疗与修补，获得了更好的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所选132例病例均为该院2003年9月-2011年9月间外科收治的LDH患者，其中男性86例，女性26例，年龄21～68（平均44)岁。病史3个月～6年不等，平均18个月。均经影像学检查(CT或MRI)确认，腰椎间盘突出节段:其中两间隙突出10例，单节段中 L3～4为 4例，L4～5为 75例，L5～S1为 43例。 突出位置:侧方突出17节段，复合型突出15节段，中央型34例，旁中央型突出76节段。多数患者术前接受过牵引、推拿、骶封等非手术治疗无效或效果不佳。

1.2 仪器

采用全新MED-Ⅲ代椎间盘镜手术系统。本系统由枢法模公司生产的以下分系统组成:①显示及监视系统：由冷光源、打印机、镜头、摄像机、视频显示器和录像机组成；②管道系统：由一圆形金属管道（长10 cm、直径1.6 cm、1.5 cm内径）作为手术通道，加扩张器和自由固定臂组成；③器材系统：配套专业的手术器械，如髓核钳直/弯、神经拉钩、弯刮匙、剥离子、解剖器、吸引管、以及各种型号的枪钳等。另外本院采用的射频仪是由北京北琪公司生产及配套的。

1.3 手术过程

所有患者均采用局麻或硬膜外插管连续麻醉。引导患者俯卧于弓形架上，使腹部最大程度悬空，利于在体表标志定位标记，之后进行常规消毒并铺上无菌巾，在术前所做的定位标记的腰椎间隙中线旁开1.0～1.5 cm处，垂直穿入导针直达椎间隙的上椎板下缘，固定导针，用C形臂X线透视准确定位，沿导针纵向切开16 mm切口到深筋膜，逐步向内扩张套管，固定手术通道，连接外设影像设备，清除视野中的软组织，采用双极电凝进行止血，保证良好手术视野。双极电凝预凝椎板表面软组织，清除椎板表面软组织，刮匙剥离椎板下方黄韧带，枪钳沿已剥离的椎板下方区域咬除部分椎板。球形探头分离黄韧带，确保黄韧带与下方的硬膜囊和神经根无联系后，用椎板咬齿钳切除外侧黄韧带，同时切除神经根管入口处2 mm×2 mm骨性组织，沿小关节突内侧切除部分黄韧带及内聚的小关节突，探查神经根管并尝试轻轻牵拉神经根管，如神经根牵拉明显受限，一般是因为神经根管过于狭窄，可用枪钳扩大神经根管和侧隐窝进行减压。之后用拉钩将神经根牵向内侧，病变的椎间盘即可显露，切开纤维环，用髓核钳夹除病变椎间盘髓核组织。以脑绵或明胶海绵压迫止血，抗生素盐水冲洗术野，注射生物蛋白胶2 mL或玻璃酸钠2 mL，取出通道管和内窥镜放置橡皮引流条一根，切口做皮内缝合。近2年来，该院开展了10例在MED的基础上结合射频治疗腰椎间盘突出症的微创手术，患者在局麻下行MED摘除明显脱垂的椎间盘基础上，借助C形臂X线透视，定位准确，操作规程必须严格，打开射频仪，将与穿刺针相配套的电极针置入穿刺针内。术中可通过MED的固定工作通道将射频针插入病变椎间隙的纤维环内，也可通过椎间孔入路、椎板内侧缘入路或联合入路插入射频针，定位准确后，仪器显示的阻抗应该在150~250 Ω之间，用高频1.0~2.0 mA、低频2.0~3.0 mA的电进行生理刺激，患者没有剧烈疼痛感及下肢肌肉收缩现象，则表明手术区域内不存在运动神经和感觉神经。依次用60-70-80-90℃进行60 s温度测试。在测试过程中，患者通常会出现原有的症状。通过患者对温度测试所产生疼痛的最大耐受度来确定治疗温度，以此温度连续治疗4个周期，每个周期60 s。对未脱垂且带有大横径突出物的椎间盘应设计2~3个靶点，2个靶点的间距应不小于0.5 cm，这样就可以将病变椎间隙破裂、退变的纤维环予射频热凝减压治疗与修补，治疗完毕，退出穿刺针。

术后常规给予抗生素、地塞米松，次日在腰围保护下离床，但仍以卧床休息为主，并在床上做背伸肌训练。7～15 d拆线出院，1个月内避免弯腰。

1.4 临床效果评分标准

根据Nakai分级评定标准[2]。

优：症状和体征完全消失，对原工作无影响。

良：症状和体征基本消失，大强度工作后稍有腰痛或下肢酸胀感，对原工作无影响。

可：症状和体征明显改善，术后仍有轻度腰痛或下肢酸胀，愿工作强度减轻。

差：症状和体征无明显改善，基本不能从事正常工作与生活。

2 治疗结果

本组病例无神经根损伤、硬膜囊撕裂、椎间隙感染及其它副损伤发生。均得到随访时间6～24个月，疗效见表1。其中10例在MED的基础上结合射频治疗仪治疗腰椎间盘突出症的病例疗效均为优。

表1 疗效评估结果[n(%)]

3 讨论

LDH是骨科常见的多发病,最原始的治疗方法采用后路开放式髓核摘除手术,其治疗结果出血多,手术创伤大,治疗时间长。而80年代开始改进，采用后侧路经皮穿刺椎间盘髓核切吸术,虽然手术创伤有减小，但疗效较差且并发症较多[3]。近些年来，在国内外开展起来的椎间盘镜手术系统(MED)技术，经椎板间隙进入同时作神经根管扩大术来治疗LDH，这一微创技术完美解除了神经根压迫的问题，彻底摘除髓核，最大限度的保持了腰椎力学的稳定。Brayda[4]、宰建国[5]报道了MED腰椎间盘手术，手术优良率分别为97%和94.7%，与本组手术优良率相近。

椎间盘镜手术的优越性:①由于冷光源光照度大，镜下术野放大，组织显示清晰，微创器械操作，更准确安全。②切口小，仅1.6~1.8 cm，损伤小，出血少(约25 mL左右)，恢复快。③术后护理容易，消除了患者惧怕开放手术的恐惧心理压力。④直接摘除突出的髓核组织，疗效确切。⑤住院时间短，减轻患者经济负担。⑥手术操作符合脊柱外科医生习惯，易掌握。射频消融技术治疗椎间盘突出症是通过置于椎间盘中消融电极棒尖端的裸露部分发射射频能量，从而汽化病变的椎间盘髓核组织。该技术既能保持髓核细胞的活力，又能使胶原蛋白分子螺旋结构收缩，从而缩小椎间盘髓核的体积，减小了椎间盘周围动脉、脊髓以及组织神经根等的压力，临床症状得到了最大程度的消除和缓解，同时亦可使局部温度迅速增高，从而改善局部循环，使因疼痛而引起的肌肉痉挛得以缓解和改善[6]。结合射频治疗可在术中将病变椎间隙内破裂、退变的纤维环予射频热凝减压治疗与修补，从而尽可能多地保留椎间盘髓核组织，最大限度地保存了椎间盘组织的功能，尽可能维持脊柱稳定，减低了术后再破裂复发的几率，可获得了更好的疗效。并在治疗多节段的腰椎间盘突出症具有更大的优势。

适应证:适应于各种类型的LDH初发病人及经过传统治疗没有治愈者。适用于各种常见病型，对伴有神经根管狭窄者可同时进行神经根管扩大术，不适用与因手术视野限制而无法操作的椎间孔型和正中央型突出者。对于年龄偏大且伴有明显小关节增生的患者以及椎间盘突出已完全钙化者都不推荐采用。在MED的基础上结合射频治疗还可用于治疗多节段的腰椎间盘突出症。

禁忌证：①腰椎明显不稳、滑脱、骨折；②椎间盘纤维环钙化；③严重的骨性椎管狭窄症；④严重骨质增生导致黄韧带钙化、椎板间融合者；⑤肌力明显减退者；⑥女性患者在经期及前后3 d内；⑦治疗时间过长，通过推拿牵引治疗反复发作的中老年患者；⑧个别极外侧椎间盘突出者；⑨影像学资料与临床表现不一致的病人；⑩有显著社会、心理因素的患者[7]。

综上所述，在手术前定位要明确，其手术操作熟练的基础上辅助以一定的手术技巧；应用椎间盘镜手术系统治疗LDH具有疗效，如果和射频相结合效果更佳，此微创技术定能为广大患者接受。

[1]李志忠，张文财.MED治疗腰椎间盘突出症临床分析[J].中国现代医学杂志，2002，12:69-70.

[2]熊敏，李永欢，余成龙，等.METRX手术系统治疗腰椎间盘突出症早期疗效观察[J].中国微创外科杂志，2003，3（3）：267-268.

[3]杨维权，刘大雄，孙荣华，等.后中路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症[J].骨与关节损伤杂志，2001，16(3):163-165.

[4]李昌美，田胜兰，刘毅峰.腰椎间盘突出症治疗的对比性观察[J].中国冶金工业医学杂志，2003，20（2）：106-107.

[5]田爱萍，王新明，吴伯卿，等.腰椎间盘突出症的介入治疗[J].中国医师杂志，2004，6（1）：122-123.

[6]谢珺田，刘秀英，李祥俊.射频消融术[J].山东医药，2005，45(5):63-64.

[7]杨有猛.椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症[J].实用骨科杂志，2006，12（3）：227-229.