慢性放射性肠炎外科治疗的临床观察

陈中皓，孙保军，周欣峰

（上海市长宁区中心医院普外科，上海 200335）

放射性肠炎（Radiation enteritis，RE）是盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射治疗引起的肠道并发症。分别可累及小肠、结肠和直肠，故又称为放射性直肠、结肠、小肠炎。根据肠道遭受辐射剂量的大小、时间的长短、发病的缓急，一般将放射病分为急性和慢性两种。又根据射线来源放置的体内外位置不同将其分为外照射放射病和内照射放射病。在早期肠黏膜细胞更新受到抑制，以后小动脉壁肿胀、闭塞，引起肠壁缺血，黏膜糜烂。晚期肠壁引起纤维化，肠腔狭窄或穿孔，腹腔内形成脓肿、瘘道和肠粘连等。随着临床上肿瘤患者的不断增加，放射性治疗对肿瘤可以有效的控制病情发展，因此慢性放射性肠炎（CRE）的发病率也有所增加。CRE及其并发症是临床治疗的一个难题，也给患者带来了巨大的痛苦。为此，对我院自2006年～2011年期间收治的45例CRE患者，经各种外科治疗方法治疗后的临床治疗效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2006～2011年期间收治的45例CRE患者。45 例患者中，男23例，女22例，年龄53～69岁，平均（57.8±5.4）岁。45例患者原发病及其治疗情况如下：直肠癌13例，宫颈癌9例，膀胱癌7例，卵巢肿瘤7例，结肠癌9例；所有患者诊断为CRE之前均经过手术和/或放疗治疗，治疗时间为1.5～4年之前。放疗后45 例患者出现不同程度的并发症，其中肠管狭窄伴肠穿孔患者19例，不全性肠梗阻患者19例，直肠阴道瘘患者12例，小肠梗阻患者9例，直肠出血患者6例。治疗前临床症状主要表现为：间歇性呕吐、腹胀、腹部隐痛、排便困难、时有腹泻、新鲜血便等。

1.2 治疗方法

对45例患者分别进行1期肠切除吻合：主要针对肠管狭窄所致的肠梗阻或肠瘘患者；短路吻合术和结肠造口术：主要针对肠管狭窄和肠瘘患者。所有吻合均采用吻合器完成手术操作，术毕常规多部位放置双套管负压引流。

1.3 疗效评定标准

临床症状（肠瘘、肠梗阻、肠出血等）消除，恢复经口饮食，营养状况改善。其中少数病例因短肠、吸收不良等原因需间歇肠内营养支持。

临床治愈率=临床治愈患者数/临床治疗患者数

1.4 统计学分析

统计所有数据均采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2进行检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

45例患者经治疗，临床治愈43例，死亡2例，有效率为95.6%。其中，1期肠切除吻合术治疗，全部临床治愈；短路吻合术治疗，全部临床治愈，结肠造口术治疗痊愈5例，死亡2例，结果见表1。

表1 各组治疗结果比较（例，%）

3 讨论

RE可以发生在放疗的早期，也可以发生在放疗完成之后，甚至可以发生在放疗完成后数月乃至数年。慢性损伤是由于放射线的间接作用所引起，主要是由于进行性闭塞性末端小动脉炎和广泛的胶原蛋白沉积和纤维化引起[1]。肠壁终末血管损伤和数量的逐渐减少导致肠壁血供的逐渐减少和肠壁缺血。继而在肠壁慢性缺血以及蜂窝织炎引起的黏膜下玻璃样变和纤维化的基础上，出现进行性的黏膜萎缩和黏膜毛细血管扩张。扩张的毛细血管管壁薄弱，成为肠道慢性出血的来源。随着血管炎的进行性加重，可以发生肠壁的坏死、溃疡和穿孔[2-3]。

手术治疗适用于RE引起的肠穿孔、经保守治疗无效的结直肠出血、肠梗阻、肠狭窄、直肠溃疡、直肠坏死、直肠阴道瘘和直肠膀胱瘘等。对RE引起的肠管急性穿孔和腹腔脓肿患者应及时手术，切除病变肠管[4]。在大多数情况下，病变周围肠管水肿明显不宜行1期肠吻合术。此时，安全可靠的方法是先行肠造口术，同时充分引流腹腔内脓液。关于有症状的肠狭窄和瘘的处理方法是[5]：对低位疼痛性肛门直肠狭窄，可先用手法扩张，常可使症状明显改善。乙状结肠和直肠的轻度部分性梗阻，经口服石蜡油软化大便或灌肠后可暂时缓解。由狭窄发展至明显肠梗阻时，不论其部位在小肠或大肠，都需行外科手术治疗，包括作狭窄肠段切除术和结肠造口粪流改道术。本次研究中，部分患者肠切除的范围应稍广，距病变肠管6～10 cm。因狭窄附近外观正常的肠管实际已遭受放射线损伤，就近作肠吻合术后容易发生肠瘘。此外，肠道狭窄部位应作仔细检查，以排除癌肿。当患者远端肠道狭窄，且伴有广泛性黏膜糜烂时，应作靠近肝曲的横结肠造口术，有较好疗效，而且如果以后需作直肠切除和拖出手术，也可提供较长的游离肠段。为使失功能肠段内的病变痊愈，不宜在6～12个月内关闭肠造口。内瘘形成的时间一般是在放疗完成18个月以后，最常见的是直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘和回乙结肠瘘，可伴直肠出血和会阴部糜烂，患者很痛苦，常需外科处理。

对于常见的并发症，例如恶心呕吐是肿瘤放疗时常见的副作用之一，大多数是因为放疗引起的胃肠功能紊乱造成的[6]。防治的办法是：此时患者应注意卧床休息，多饮水，以利代谢物的排泄。应精心烹调食物，少食多餐，吃易消化的食物，不要吃过甜、辛辣油腻和气味不正的食物，吃咸味的点心和食物。口服维生素B6、灭吐灵等药物，可减轻恶心。如呕吐严重可肌肉注射灭吐灵等药物。上述症状较重者一般处理效果不好时可考虑输液或停止放疗。

本次研究对我院收治的45例CRE患者，依据不同手术治疗方法进行分组。结果显示：45例患者经治疗，临床治愈43例，死亡2例，有效率95.6%。其中，1期肠切除吻合术治疗，全部临床治愈；短路吻合术治疗，全部临床治愈；结肠造口术治疗痊愈5例，死亡2例。但是因为本研究患者病情不同，机体状况不一致，所以，治疗结果有一点差距。本研究显示手术治疗本病有着很好的临床疗效[7]。此外，CRE临床上常出现并发症，需要及时进行手术治疗。治疗时应根据患者机体情况和腹腔疾病状况对术式进行正确的选择，手术时病变部位的正确判断，是手术成功的关键。

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