密闭式双腔管腰池循环引流置换脑脊液治疗重度蛛网膜下腔出血

吴志武 李次发 温德树 马莉琴 谢姚屹 罗日向 兰晓艳 丘 宇

本研究自2009年4月～2011年10月对27例重度蛛网膜下腔出血（SAH）患者采用双腔管腰池置管密闭式循环引流置换CSF技术治疗，与常规间断腰穿CSF置换术治疗的32例进行对比，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2009年4月～2011年10月共入选重度SAH患者59例，所有病例均符合SAH的诊断标准［1］，经头颅CT或腰穿证实为原发性SAH或原发性脑室出血、脑出血并破入脑室。根据CT片 Hijdra法［2］13分 以 上、Fisher4 级 计 分 法［3］Ⅲ ～Ⅳ级及腰穿CSF呈深红色即诊断为重度SAH。将纳入的病例根据入院先后随机（投掷硬币）分为治疗组（采用双腔管腰池置管密闭式循环引流与置换CSF技术治疗）27例和对照组（采用间断腰穿CSF置换术治疗）32例。

1.2 排除标准 有下列情况之一者不纳入本研究：（1）深昏迷、双侧瞳孔散大等脑疝征象；（2）病情严重处于休克状态；（3）合并严重心、肺、肾等重要脏器功能障碍者；（4）血液病患者；⑤明确诊断为动脉瘤破裂或再出血者。

1.3 一般资料 治疗组共27例，男18例，女11例，年龄19～79岁，平均年龄（53±5.95）岁；其中原发性SAH 8例，继发性SAH 19例（原发性脑室出血6例，脑出血破入脑室或蛛网膜下腔13例，脑出血血肿量大于30 ml者10例）；意识清楚6例，嗜（昏）睡9例，昏迷12例。对照组共32例，男19例，女13例；年龄18～81岁，平均年龄（57±4.72）岁；其中原发性SAH 9例，继发性SAH 23例（原发性脑室出血8例，脑出血破入脑室或蛛网膜下腔15例，脑出血血肿量大于30 ml者12例）；意识清楚8例，嗜（昏）睡10例，昏迷14例。两组病例的性别、年龄、病变性质及严重程度等资料相似，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.4 治疗方法

两组患者均予卧床、脱水降颅压、止血、预防感染、改善脑循环脑保护、钙离子拮抗剂、止痛通便等常规治疗。对有脑室积血和颅内血肿手术指征的病例，先行脑室穿刺外引流或微创／开颅血肿清除术。

1.4.1 引流置换方法 治疗组采用（1）穿刺置管方法：采用新乡市驼人医疗器械有限公司生产的一次性中心静脉穿刺包（Y型穿刺针外径1.3 mm、长70 mm；双腔导管外径2.4 mm、长200 mm；流速：主腔82 ml／min、副腔30 ml／min）.患者取腰穿体位（烦躁不安者术前给予冬眠Ⅰ号合剂，颅内高压者给予20%甘露醇125 ml加压静滴），选择L3－4棘突间隙为穿刺点，用Y型穿刺针穿刺腰池，导入导丝，拔穿刺针，扩张管扩张皮肤、棘间韧带、黄韧带，拔扩张管，导入双腔导管，拔导丝，调整导管深度，用缝线缝在皮肤上二针固定导管，纱布及宽透明贴膜包扎。导管主腔外接三通转向阀，三通阀的一端口接一次性使用颅脑外引流装置，另一端口接颅内压力表，测脑压（置换过程中每隔0.5 h观察颅内压变化）；导管副腔接输液管并连接含有20 mg地塞米松的100 ml生理盐水瓶，各接口均用无菌纱布严密包扎固定，整个引流置换装置为密闭式；（2）CSF引流与置换方法：各管接通完毕之后，颅脑外引流装置内管端的弯头高度置于平卧时室间孔水平面或侧卧位时腰背中线平面上10～15 cm，最高不超过20 cm。引流速度一般约20 ml／h，先引流血性CSF 50 ml，然后通过导管副腔的输液管缓慢滴入含有地塞米松的生理盐水，以20滴／min的速度滴入，同时以同等速度经主腔放出含血CSF，达到进出平衡，循环置换与引流，每次置换300 ml，约4～5 h完成。置换完毕后测颅内压，夹闭输液管，最后持续CSF引流，CSF引流量一般约250～350 ml／d。次日如此重复进行引流与置换，直至CSF转清或呈淡黄色为止。拔管前应闭管24～48 h，观察有否不良反应。留管时间：原发SAH1～7 d，平均（3±1.6）d；继发SAH2～13 d，平均（5±1.9）d。

对照组：常规腰穿测CSF初压后，缓慢放出CSF5～10 ml，然后注入生理盐水5～10 ml，当生理盐水进入蛛网膜下腔后暂堵针芯，2～3 min后再重复上述操作3～5次，每次置换总量达30～50 ml，置换时间大于30 min。最后测终压，并鞘内注入地塞米松5 mg。病人平卧6 h，1～2 d 1次，直至CSF转清或呈淡黄色为止。腰穿CSF置换次数：原发SAH 3～9次，平均5.8次；继发SAH 3～12次，平均7.8次。

1.4.2 观察项目及疗效评定标准 两组患者住院及出院时各项指标统计及比较，包括（1）神经功能缺损评分采用美国国立卫生研究院卒中量表（the NIH Stroke Scale，NIHSS）评分标准进行评定；（2）日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）采用Barthel氏ADL指数进行评定；（3）意识障碍程度采用Glasgow昏迷量表（GCS）进行评定；上述量表分别于入院时、第1周末、第2周末、第3周末、出院时各评分1次；（4）头痛缓解时间：对于无意识障碍及认知障碍者采用数字疼痛评分法（visualanalogue scales，VAS）［4］评定头痛程度及缓解时间；（5）蛛网膜下腔血液廓清时间：根据头颅CT观察脑室内或蛛网膜下腔积血基本消失或CSF颜色变化（每两日行CSF常规化验），记录蛛网膜下腔积血的廓清时间；（6）脑血管痉挛指标：采用深圳德力凯EMS－9U经颅多谱勒检查仪（TCD）来动态监测颅内血管的流速来判断脑血管痉挛发生率。（7）并发症（脑积水、再出血和颅内感染等）的发生率的观察以出院时为观察终端。

1.5 统计学处理 采用SPSS V13.0统计分析软件，计量资料数据采用均数±标准差（±s）表示，组间比较进行t检验，计数资料率的比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗前后NIHSS、ADL及GCS评分差值治疗组均优于对照组（P＜0.01）（表1）。治疗组患者的头痛缓解时间、蛛网膜下腔血液廓清时间明显低于对照组，脑压的变化两组比较差异明显（P＜0.01）。两组继发脑血管痉挛、脑积水的发生率有显著性差异（P＜0.05），但再出血、颅内感染的发生率无显著性差异（P＞0.05），再出血或新发脑出血发生于引流置换术后8～30 d，平均（15±3.5）d，见表2。两组无诱发脑疝、低颅压综合征、脑脊液漏等不良反应。

表1 两组治疗前后NIHSS、ADL、GCS评分比较（±s，分）

表1 两组治疗前后NIHSS、ADL、GCS评分比较（±s，分）

注：治疗组治疗前比较，＊P＞0.05；与治疗组比较，△P＜0.05

评分 ADL 指数评分 GCS评分组别 例数 NIHSS治疗前 治疗后 差值 治疗前 治疗后 差值 治疗前 治疗后 差值治疗组 27 23.36±8.34 7.34±5.15 －16.02±－3.19 16.87±8.48 91.39±15.32 74.52±6.84 6.53±1.21 13.98±1.04 7.45±－0.17对照组 32 24.17±7.39＊ 16.91±7.26 －7.98±－0.13△17.55±7.94＊ 53.86±13.39 36.31±5.45△ 6.84±1.88 10.05±1.46 3.21±－0.42△

表2 两组患者疗效及预后比较

3 讨 论

目前，国内治疗SAH的CSF置换方法大多用双针或单针生理盐水置换CSF，主要是置换腰椎蛛网膜下腔之CSF，而对颅内蛛网膜下腔之积血效果有限。反复腰穿刺，造成病人的痛苦及感染的机会增多，病人情绪紧张、躁动，增加了再出血的可能性。用单针抽吸置换［5，6］还存在许多不完善的地方，如置换量小，红细胞破坏物质不易排出体外，同时不能很好地控制脑压，也可能诱发脑疝等不足。腰大池硬膜外麻醉导管置管持续引流CSF也已在临床广泛开展［7～9］，而单纯的脊髓蛛网膜下腔引流属静态引流，不能快速冲洗蛛网膜下腔中的血细胞碎片、血管活性物质以及纤维蛋白等有害物质。亦有人报道SAH早期采取低高度大量地引流CSF，可导致更多的脑梗塞和脑积水的发生［10］。本研究认为，大量引流后蛛网膜下腔塌陷，血性CSF不能被冲洗掉，与脑血管痉挛有关的化学物质滞留在动脉周围，血性CSF充满的蛛网膜下腔得不到冲洗，且颅内压低时，CSF分泌增多，吸收减少，可能诱发脑积水。此外，由于硬膜外麻醉管管腔狭窄，极易造成导管阻塞，每次置换耗时费力，且由于导管锐利质脆而易引起局部组织创伤及导管折断等［11，12］。

正常人CSF总量平均150ml，4～6h更新一次［13］。本研究采用中心静脉双腔管腰池置管密闭式循环引流与置换法（置换20滴／min）。每次置换300ml约5 h左右完成。留置双腔管，每d置换一次后持续引流。置换速度较慢，通过液体渗透作用，能够达到充分置换的目的。治疗时机宜在1～3d内进行。其主要应用目的是清除红细胞破坏所释放的血管活性物质，预防迟发性脑血管痉挛，并预防由于大量红细胞破坏物在蛛网膜下腔内产生颗粒沉积引起的CSF吸收障碍继发脑积水。有人认为［14］，早期最大限度地消除蛛网膜下腔的脑积血可以防治SAH后的脑血管痉挛，减少并发症。本方法的优点为（1）在相同的治疗时间内治疗组与对照组比较，NIHSS、ADL及GCS评分差值治疗组均优于对照组（P＜0.01），头痛缓解时间、蛛网膜下腔血液廓清时间明显低于对照组，脑压的变化两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。其原因可能是经此方法治疗的SAH病人的CSF能迅速完全地置换出血性CSF中的红细胞，减少了血液在蛛网膜下腔、脑室及破裂血管周围的沉积，并减少了红细胞释放的血管活性物质，因此明显减少了脑血管痉挛及脑积水的发生；（2）充分发挥了CSF置换术与持续引流的优点，避免了常规腰穿CSF置换术的缺点，一次完成穿刺置管，可留管10～15 d，减少反复腰穿给患者带来的痛苦、局部创伤、再出血及感染的机会，避免了硬膜外麻醉导管置管所致的管腔狭窄、导管易阻塞、每次置换耗时费力、导管锐利创伤局部组织、导管质脆折断引发事故等问题；（3）本方法利用物理学上浓度渗透原理，边滴入边引流，腰池局部CSF形成漩流，使含血浓度高的CSF向含血浓度低的部位流动，使血性CSF被置换出体外。从而既快速排出血性CSF又使颅内压明显改善，本组27例患者置换3次后颅内压平稳降低，较对照组明显改善（P＜0.01）；（4）本方法在完全密闭的一套装置中可反复循环引流和多次置换CSF，从而加快了蛛网膜下腔积血的清除速度，更好地预防和治疗因SAH所致的迟发性脑血管痉挛、脑积水、颅高压、脑疝等严重并发症的发生，使头痛减轻快，意识恢复时间短；（5）置换过程中CSF的容量不变，脑脊液循环通畅，不会造成颅内压的瞬间变化，从而避免了脑疝或低颅压等症状的发生。

总之，中心静脉双腔导管腰池置管密闭式循环引流与置换CSF技术治疗重度SAH克服了单针或双针反复腰穿造成病人痛苦及单纯持续引流的缺点，能达到充分置换的目的，大大减少了脑血管痉挛及脑积水的发生，从而提高SAH的治愈率，无诱发脑疝的风险，能显著改善患者预后，提高生活质量。

1 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29（6）：379－380.

2 Hijdra A，Brouwers PJ，Vermeulen M，et al.Grading the amount of blood on computed tomograms after subarachnoid hemorrhage.Stroke，1990，21（8）：1156－1161.

3 Fisher CM，Kistler JP，Davis JM，Relation of cerebral vasospasm to SAH visualized by computerized tomographic scanning.Neurosurgery，1980，6（1）：1－3.

4 郝双林，田宝斌，王 玲，等.VAS测痛法的临床初步评估.中国医学科学院学报，1994，16（5）：397－399.

5 胡庆锋，林晓辉.脑脊液置换技术临床应用研究.临床与实践，2003，6（3）：316－317.

6 陈东明，林 进.改良脑脊液置换法治疗蛛网膜下腔出血的临床研究.中华老年心脑血管病杂志，2005，7（3）：205.

7 钟景灿，张嘉林.腰大池置管持续引流治疗重症颅内感染.实用医学杂志，2006，22（10）：1187－1188.

8 陈茂刚，左其龙，黄小鹏，等.微创侧脑室穿刺联合腰大池置管脑脊液双向引流术治疗重症蛛网膜下腔出血.实用医学杂志，2006，22（12）：1420－1421.

9 黄旅黔.王忠安，孙业忠，等.持续腰大池引流脑脊液的安全性及临床应用探讨.贵阳医学院学报，2006，31（2）：158－159.

10 Kasuya.脑脊液持续外引流对SAH病人影响108例回顾性分析.国外医学神经病学神经外科学分册，1991，18（3）：168.

11 Acikbas SC，Akyuz M，Kazan S，et al.Complications of closed continuous lumbar drainage of cerebrospinal fluid.Acta Neurochir，2002，144：475－480.

12 Samadani U，Huang JH，Baranov D，et al.lntracranial hypotension after intraoperative lumbar cerebrospinal fluid drainage.Neurosurgery，2003，52（8）：148－152.

13 丛玉隆.当代体液分析技术与临床.北京：中国科学技术出版社，1999.37.

14 黄玉春，陈宏宝，周宏年，等.双针隔日脑脊液置换治疗原发蛛网膜下腔出血.脑与神经疾病杂志，2002，10（3）：184.