普罗布考联合阿托伐他汀对脑梗死患者血清ox－LDL、MMP－2、MMP－9水平的影响

赵晓晖 周 媛 陈 娟 陈翠荣 白青科 沈 健 夏卫英 陆练军 王连文

近年研究显示，颈动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是公认的缺血性脑血管病危险因素，不稳定性斑块的破裂是主要的栓子来源之一，氧化应激反应贯穿动脉粥样硬化的形成、斑块破裂及血栓形成的全过程。虽然他汀类药物通过降脂以外的抗炎作用对颈动脉AS斑块具有稳定作用，但仍然有一部分患者继续存在AS斑块的形成、破裂，进而导致脑梗死的再次发生等。因此，加强对动脉粥样硬化抗氧化治疗正越来越受到重视。本研究联合应用普罗布考及阿托伐他汀从不同靶点干预AS斑块，试图进一步改善AS斑块的稳定性，减少脑梗死的复发。

1 资料与方法

1.1 病例资料与分组 采用前瞻性调查研究，将急性脑梗死患者入院查颈动脉彩超提示存在AS斑块共120例，男68例，女52例，平均年龄（74±15）岁（39～84岁）。根据患者入院顺序，按随机分配表分为两组，第一组男35例，女25例，平均年龄（73±16）岁（39～83岁），予阿托伐他汀（20 mg／d）；第二组男33例，女27例，平均年龄（76±18）岁（41～84岁），予阿托伐他汀（20 mg／d）、普罗布考（500 mg／d）联合治疗。进入研究之前停用所有具抗氧化作用的药物，如维生素E、C及铁剂等。两组在性别、年龄、危险因素（如高血压病、糖尿病、冠心病、吸烟史）及其余治疗方法等方面差异不明显（P＞0.05）。两组各有2例因肝功能损害退出本研究，各2例失访，第二组另有2例因胃肠道反应而退出本研究。所有在研患者未出现严重不良反应。

1.2 诊断标准 脑梗死临床诊断依据第四届全国脑血管病学术会议确定的判断标准，并经头颅CT或MRI检查证实。所有病例均于发病72 h内入院，同时需排除以下情况：（1）患严重心、肝、肾疾病及恶性肿瘤者；（2）近2周内有感染史者；（3）入院后有继发感染征象者；（4）近1年内患脑卒中、心肌梗死或进行过大手术者；（5）患自身免疫性疾病或服用免疫抑制剂者。

1.3 退出试验标准 （1）试验过程中转氨酶升高超过正常值3倍及以上者；（2）试验过程中肌酶升高超过正常值2倍及以上者；（3）因胃肠道等反应不能耐受干预治疗自动退组者。

1.4 彩色超声检测颈动脉AS斑块方法 采用Logq500型彩色多普勒超声仪，5～10 MHz线阵式探头；受检者取卧位，低枕，头略向后仰，偏向检查的对侧；取样部位：颈总动脉离分叉处1及2 cm处、分叉部、颈内动脉离分叉处1 cm或更远；颈动脉粥样斑块定义为颈动脉系统的任意一个血管节段存在突入管腔的回声结构，表面不光滑或内膜中膜厚度（intima－media thickness，IMT）≥0.13 cm；根据超声声像特点，将AS斑块分为扁平斑、软斑、硬斑、溃疡斑，其中软斑、溃疡斑属于不稳定性斑块。

1.5 指标检测 两组患者分别于治疗前、治疗后6个月、12个月、24个月检测血清氧化低密度脂蛋白（oxidized low density lipoprotein，ox－LDL ）、基质金属蛋白酶－9（matrix metalloproteinase－9，MMP－9）、基质金属蛋白酶－2 （matrix metalloproteinase－2，MMP－2）水平，患者于早晨空腹抽取外周静脉血，分离血清后－80℃保存；采用酶联免疫吸附法（ELISA 法）测定ox－LDL、MMP－9 、MMP－2水平。ox－LDL 试 剂 盒 由 TPI Inc.USA 提 供，批 号1206E2；MMP－9 、MMP－2 试 剂 盒 由 ADL Inc .USA提供，批号09－10。

2 结 果

2.1 ox－LDL水平的变化 两组治疗前ox－LDL水平无显著差异；治疗后6月第一组ox－LDL水平无明显变化，而第二组有较明显的下降（P＜0.05）；12月时第一组ox－LDL水平稍有下降，但无明显差异（P＞0.05），第二组ox－LDL水平进一步明显下降（P＜0.01）；24月时两组继续保持12月时水平（表1）。

2.2 MMP－2、MMP－9水平的变化 两组治疗前无显著差异；治疗后6月均明显下降，且第二组MMP－9水平下降尤甚（P＜0.01）；12月时较6月时有轻度上下波动；24月时较12月时有所下降，且第二组较第一组下降更显著（P＜0.01）。（表1）

表1 两组治疗前后血清ox－LDL、MMP－2、MMP－9水平的变化（±s，ng／ml）

表1 两组治疗前后血清ox－LDL、MMP－2、MMP－9水平的变化（±s，ng／ml）

注：与治疗前比较，＊P＜0.05，△P＜0.01；与第一组比较，○P＜0.05

指标 第一组（n＝56） 第二组（n＝54）治疗前OX－LDL 781.42±32.56 777.38±208.91 MMP－2 186.62±61.74 194.78±63.22 MMP－9 309.57±112.26 324.98±109.45治疗后6月OX－LDL 790.24±229.33 626.4±189.78＊MMP－2 127.94±38.12＊ 128.67±40.09＊MMP－9 238.34±73.59＊ 209.67±68.45△治疗后12月OX－LDL 760.89±200.37 601.82±181.64△MMP－2 131.73±37.69＊ 116.32±29.85＊MMP－9 208.93±64.33＊ 218.58±70.22＊治疗后24月OX－LDL 762.53±212.11 612.43±193.49△MMP－2 110.88±30.53＊ 87.68±25.76△○MMP－9 201.75±80.07＊ 172.93±58.23△○

3 讨 论

近年研究表明，脑梗死的发生既可由纤维钙化的稳定性斑块逐渐增生阻塞管腔所致，也可由富含脂质的不稳定性斑块破裂引起，且斑块本身的结构和功能障碍较之斑块的体积有更大的意义，不稳定性斑块是脑梗死的独立预测因素［1～3］。因此，对斑块的稳定性及时合理干预成为更为关注的问题。

AS斑块的形成过程是一个涉及脂代谢异常、非特异性炎症反应、血管平滑肌细胞异常增殖等因素的多种因素调控的综合性过程。他汀类药物是胆固醇合成的限速酶，其对AS斑块的稳定作用近年已得到肯定［4］。但近年的实践证明，即使在坚持长期大剂量使用他汀类药物治疗的同时，仍然有20%的高危人群出现心脑血管事件［5］，因此有必要从AS斑块的病理发展机制着手，探求进一步的干预措施，从而更好地阻止缺血性脑卒中的再发。

动脉粥样硬化过程的实质是全身大血管的慢性炎症和免疫反应，在氧化应激过程中，正常的低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）不易导致动脉粥样硬化，而一旦LDL氧化成ox－LDL，则可通过多种途径启动和促进动脉粥样硬化的发生、发展，最终导致粥样斑块破裂。具体地，经氧化修饰后的ox LDL除可损伤内皮细胞和平滑肌细胞外，还能上调巨噬细胞集落刺激因子和单核细胞趋化蛋白－1基因的表达［6］，吸引单核细胞进入内皮下，同时抑制巨噬细胞的能动性，使其陷在内皮下，ox LDL通过清道夫受体被巨噬细胞过度吞噬，最终产生泡沫细胞，诱导斑块不稳定性。因此，ox－LDL是导致动脉粥样硬化的独立因素，抗氧化治疗对于稳定斑块、防止脑血管事件的发生具有重要意义。

有研究显示，AS斑块不稳定性主要与炎症细胞浸润、基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）对斑块基质的降解以及斑块内新生血管增多有关，斑块易破的“肩部”含有大量巨噬细胞，而MMPs也主要集中于此，普遍认为这些细胞及其释放的MMPs能导致斑块结构的破坏［7］。因此，炎症细胞分泌的MMPs增多在AS斑块不稳定发生中起重要作用，监测及抑制MMPs活性在评估斑块的稳定性及缺血性脑卒中的二级预防中有重要意义。

MMPs是一类可降解胶原蛋白、蛋白多糖等细胞外基质成分的蛋白激酶家族，根据其底物的不同可分 为 间 质 胶 原 酶 （MMP－1，8）、IV 型 胶 原 酶（MMP－2，9）和基质分解素（MMP－3，7）。MMPs的活性增强可使纤维帽变薄，斑块破裂而并发血栓形成。有研究发现，不稳定的人AS斑块局部MMPs的主要来源为单核／巨噬细胞［8］，而其 MMPs的主要成分是 MMP－2、MMP－9，MMP－2、MMP－9血清水平反映易损性斑块的敏感性和特异性较高［9］，对临床综合评价AS斑块的稳定性有肯定意义。

近年来他汀类药物在动脉粥样硬化及心脑血管疾病的防治中作用愈来愈突出，其对AS的突出作用不仅仅归因于降脂作用，作用机制包括以下几方面［10］：（1）降低血浆胆固醇水平和纤维蛋白原含量；（2）减少AS斑块内的巨噬细胞，降低MMPs活性，增强斑块纤维帽的完整性；（3）调节血管内皮功能；（4）增强内皮源性NO的释放，降低血压。普罗布考最初是作为一种降脂药物应用于临床，它可显著降低血浆总胆固醇（total cholesterol，TC）和低密度脂蛋白 胆 固 醇 （low density lipoprotein－cholesterol，LDL－C），还能促进胆固醇逆转运，使泡沫细胞内的脂质外流，从而维持细胞胆固醇动态平衡。另外，近年人们研究发现，普罗布考的抗AS作用是源于其抗氧化性能，由于它具有两个酚环结构，具有断链抗氧化剂的活性，因而具有抑制Cu2＋及细胞诱导的LDL氧化，抑制过氧化脂质形成的作用，从而能有效抑制ox－LDL、MMPs等分泌及其活性，这是其稳定斑块的重要机制之一［11］。Sawayama等在一项随机对照临床试验——福冈临床试验研究中发现，普罗布考使LDL－C下降29%，同时显著降低冠状动脉事件的发生率［12］。但关于普罗布考在脑梗死二级预防中的研究有待于进一步完善。

基于以上研究，阿托伐他汀联合普罗布考可从多靶点、多方位稳定AS斑块，在防止脑梗死复发方面起到重要作用。本研究从血清ox－LDL、MMP－2、MMP－9水平等方面对阿托伐他汀联合普罗布考干预脑梗死AS斑块的方法进行较为客观的评价，探讨如下：（1）阿托伐他汀能较显著降低血清MMP－2、MMP－9水平，但对ox－LDL水平的影响不明显：炎症反应在卒中发生的病因学方面发挥重要作用，正是由于他汀类药物具有的抗炎机制，才使它具有除降脂以外的抗卒中作用。本研究结果显示，阿托伐他汀（20 mg·d）治疗6月后血清 MMP－2、MMP－9水平即有较显著下降，至12月、24月继有下降趋势，并维持较稳定水平，这与Iwase等的研究结论［13］一致。然而，阿托伐他汀组在治疗6、12、24月后ox－LDL始终无显著变化，这与他汀类药物的作用机制较少涉及ox－LDL的发生、发展有关；（2）阿托伐他汀联合普罗布考可显著降低ox－LDL水平，并更显著地降低血清MMP－2、MMP－9水平：近年来随着对ox－LDL参与AS形成和发展的理论认识的加深，国内外学者已经将抗氧化剂用于抗AS的治疗，其中普罗布考具有较强大的抗AS作用，其机制不仅在于其有抗氧化作用，更重要的是其具有调脂、改善内皮功能、抑制内膜增生和血管重塑等多方面的作用，尤其值得注意的是普罗布考可通过抑制ox－LDL、MMPs等分泌及其活性而在关键步骤对降低血清ox－LDL、MMP－2、MMP－9水平起重要作用；（3）抗动脉粥样硬化、稳定斑块的治疗是必须长期坚持的二级预防措施。本研究结果显示看，治疗后6月各指标有不同程度的下降，12月时出现上下波动，24月时继续保持12月时水平或有一定程度的下降，表明AS斑块的干预治疗是一个长期的过程，这与动脉粥样硬化是一个损伤与抗损伤的慢性炎性过程有关。而且，高血脂、ox－LDL、血流剪切力、感染等因素均可在斑块造成局部炎症。因此，有必要在高危人群中坚持他汀类及抗氧化剂的长期干预治疗。

总之，稳定斑块是治疗脑梗死动脉粥样硬化的重要而长远的策略，普罗布考联合阿托伐他汀可分别从降低LDL、抑制ox－LDL的形成，降低血液循环中的MMP－2、MMP－9水平等途径多方位、多靶点地起到抗AS作用，可作为缺血性脑卒中二级预防中动脉粥样硬化新的治疗途径。

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12 Tsimihodimos V，Karabina SA，Tambaki AP，et al.Atorvastatin preferentially reducea LDL－associated platelet－activating factor acetylhydrolase activity in dyslipidemias of type IIA and type IIB.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2002，22（7）：306－311.