芪蛭汤联合激素和环磷酰胺治疗肾病综合征临床观察*

刘 洪 蔡其玲杨 敬 熊维建李荣亨

（1.重庆市中医院，重庆 400021；2.第三军医大学附属新桥医院，重庆 400023；3重庆医科大学附属第一医院，重庆 400013）

笔者近年采用泼尼松、环磷酰胺加芪蛭汤治疗肾病综合征（NS）患者，收效良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年10月至2011年8月笔者所在医院肾内科住院治疗的NS患者75例，所有病例均符合下列标准：（1） 大量蛋白尿 （尿蛋白＞3.5 g/d）；（2）低蛋白血症（白蛋白＜30 g/L）；（3）高脂血症及水肿；（4）肾功能均正常；（5）排除继发性肾病综合征。除外其他严重的心、脑、肾、肝、内分泌及精神病患者。患者年龄10～65岁，依从性佳。根据病程、病情、初发或复发情况，按不平衡指数最小的分配原则，将75例NS患者分为芪蛭组38例和阿魏酸哌嗪组37例。芪蛭组男性 20 例，女性 18 例；年龄（48.00±9.00）岁；病程（4.80±4.20）月；24 h 尿蛋白（6.43±3.54） g，血浆白蛋白（27.00±15.00） g/L，血浆胆固醇（8.73±2.48） mmol/L，初发25例，复发13例；阿魏酸哌嗪组男性16例，女性21 例；年龄（47.00±9.00）岁；病程（4.30±3.20）月；24 h尿蛋白（6.07±4.25）g，血浆白蛋白（28.00±19.00）g/L，血浆胆固醇（7.89±3.17） mmol/L，初发 25 例，复发 12例。两组资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 两组均给予一般治疗和对症治疗（如利尿、降血脂、抗感染、使用ACEI或ARB药物）和基础治疗。泼尼松首次剂量为1 mg/kg，清晨顿服，8周后逐渐减量，每2周减5 mg，减至0.5 mg/kg时改为每4周减5mg，持续服用6～8月后缓慢减量，减至5 mg时改为10 mg，每日两次，维持6～8月，之后缓慢减量至停药。若泼尼松治疗8周无效即尿蛋白下降≤治疗前50%，将予CTX 600 mg和肌苷针1.2 g加入5%葡萄糖注射液500 mL中静脉滴注，前7周内，若血常规、肝功能正常则每周1次，以后改为每2～4周1次，总剂量小于8 g。芪蛭组另予芪蛭汤（组成：黄芪30 g，当归12 g，水蛭粉 3 g，丹参 30 g，川芎 12 g，莪术 12 g，薏苡仁 30 g，茯苓 20 g，生地黄 15 g，知母 12 g）水煎剂，每日1剂，分3次口服，并按激素治疗时期随证加减，共治疗1个月。阿魏酸哌嗪组另予阿魏酸哌嗪片0.2 g，每日3次，共治疗1个月。

1.3 观察指标 比较两组治疗前、后及两组治疗后24 h尿蛋白定量、血浆白蛋白、总胆固醇、纤维蛋白原、谷丙转氨酶、血肌酐等水平。并比较两组疗效、不良反应和并发症。

1.4 疗效评定标准 显效：临床症状体征消失，24 h尿蛋白定量＜1 g或较治疗前降低80%以上，血浆白蛋白≥35 g/L或较治疗前提高5 g/L以上，凝血全套正常；有效：临床症状体征基本消失，24 h尿蛋白定量＜2 g或较治疗前降低30%～50%以上，血浆白蛋白≥30 g/L或较治疗前提高3 g/L以上，凝血全套好转；无效：临床症状体征无改善，24 h尿蛋白定量≥2 g或较治疗前降低30%以下，血浆白蛋白≤30 g/L，凝血全套仍异常。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.5 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件。所有数据以（±s）表示，计数资料采用 χ2检验、t检验及 F 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后各指标变化比较 见表1。与治疗前比较，两组治疗后24 h尿蛋白定量、纤维蛋白原、总胆固醇降低（P＜0.05），血浆白蛋白增高（P＜0.05）。 治疗后，芪蛭组较阿魏酸哌嗪组24 h尿蛋白定量、纤维蛋白原降低（P＜0.05），血浆白蛋白增高（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后各指标变化比较（±s）

表1 两组治疗前后各指标变化比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与阿魏酸哌嗪组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组 别24h尿蛋白（g）纤维蛋白原（g/L）总胆固醇（mmol/L）血浆ALB（g/L）谷丙转氨酶（U/L）血肌酐（μmol/L）芪蛭组 治疗前（n＝38） 治疗后阿魏酸哌嗪组 治疗前6.43±3.54 4.84±1.48*8.73±2.48 21.6±4.5 32.3±1.8 96.3±9.8 2.27±4.08*△ 2.33±0.25*△ 4.50±1.96* 38.2±3.7*△ 40.7±1.3 106.5±12.5 6.07±4.25 4.89±1.28 7.89±3.17 22.6±3.8 35.4±2.1 90.6±11.3（n＝37） 治疗后4.05±4.69* 3.56±0.58* 4.40±2.12* 31.5±4.3* 42.5±1.8 103.2±11.6

2.2 两组临床疗效比较 见表2。芪蛭组38例，显效15例，有效20例，无效3例，总有效率92.11%；阿魏酸哌嗪组37例，显效8例，有效14例，无效15例，总有效率为59.46%；芪蛭组总有效率高于阿魏酸哌嗪组（P＜0.01）。

2.3 两组不良反应发生情况 见表2。各组在激素大剂量治疗过程中发生不同程度的阴虚火旺证 （颜面潮红、五心烦热、心悸失眠、盗汗、痤疮、激动易怒、口燥咽干、多食易饥、大便干结、尿黄、舌质红降、脉细数等）。芪蛭组8例，发生率21.05%；阿魏酸哌嗪组25例，发生率67.57%，两组阴虚火旺证发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。感染发生率：芪蛭组肺部感染2例，发生率5.26%；阿魏酸哌嗪组肺部感染8例、肠道感染1例，发生率24.32%，两组感染发生率有明显差异（P＜0.05）。Cushing综合征发生率：芪蛭组10例，发生率26.32%；阿魏酸哌嗪组12例，发生率32.43%，两组Cushing综合征发生率有明显差异（P＜0.05）。血栓形成发生率：芪蛭组0例，发生率0%；阿魏酸哌嗪组下肢深静脉血栓形成2例，肾静脉血栓形成1例，发生率8.11%，两组血栓形成发生率有明显差异（P＜0.05）。

表2 两组不良反应发生情况n（%）

3 讨 论

NS发病机制主要是免疫介导性炎症反应，破坏肾小球滤过膜，产生大量蛋白尿，成为低蛋白血症、血液高凝状态、高度水肿、高脂血症等病理表现的直接或间接原因。临床给予正规激素和免疫抑制剂治疗NS，在降低蛋白尿同时会使患者的血液高凝状态、阴虚火旺症、感染、Cushin综合征、血栓形成等不良反应出现或加重，严重影响治疗效果和预后［1］。近年来，采用中西医结合治疗肾病综合征学者越来越多，普遍报道两种治疗手段相结合能增强疗效，减少副作用［2-3］。据调查，肾病综合征以“虚”、“瘀”、“湿”为病理特点，中医辨证类型主要有肺脾气虚型、脾虚湿困型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚，其中，瘀血阻络贯彻病情始终［4］。

本研究结果显示用激素和免疫抑制剂治疗同时加用芪蛭汤随证加减，可明显提高疗效，减少因服用激素出现的颜面潮红、五心烦热、失眠、痤疮、激动易怒、口燥咽干舌质红降、脉细数等阴虚火旺证及Cushing综合征，避免因服用激素和免疫抑制剂引起的免疫功能低下而导致感染发生。

芪蛭汤为全国名老中医郑新主任中医师对NS患者辨证论证的经验总结方。郑老认为NS以 “虚”、“瘀”、“湿”为病理特点，以气虚为先导，出现气虚推动无力则血瘀及气（主要指脾）虚失于输布、血瘀阻络共致湿停，气虚失于气化、血瘀阻络、湿停壅滞水道终致水聚为主要病机，从而提出了NS当属气虚血瘀湿停水聚”中医创新理论，提出了运脾益气化湿，补肾活血化瘀法是治疗肾病综合征的基本法则［5］。

总之，对于NS患者，采用西医抗凝药物和单一活血化瘀中成药抗凝治疗，尽管有较好疗效，但不良反应亦多，同时不能解决因长期服用激素出现阴虚火旺证及Cushing综合征，不能降低因激素、免疫抑制剂引起的免疫功能低下而发生的感染。本研究表明，泼尼松和环磷酰胺联合芪蛭汤可增强NS患者疗效，同时降低不良反应和并发症的发生。

［1］李小励，尹友生，韦家智，等.加减地龙活血汤联合激素治疗原发性肾病综合征［J］.临床肾脏病杂志，2011，8（11）：374-376.

［2］黄新.中西医结合治疗小儿难治性肾病综合征16例疗效观察［J］.中国中西医结合杂志，2011，31（2）：11-12.

［3］于德凯，许二平.中西医结合治疗肾病综合征65例临床疗效观察［J］.中国中医基础医学杂志，2009，15（9）：714-714.

［4］任献国，刘光陵，夏正坤，等.410例儿童肾病综合征中医证型与肾脏病理关系探讨［J］.中医杂志，2011，52（4）：317-318.

［5］刘洪，郑新.肾病专家阐述芪蛭汤治疗肾病综合征的心得体会［J］.中国中西医结合肾病杂志，2010，11（12）：1100-1101.