康心方对急性心肌梗死后心功能和心室重构的影响*

阮小芬 蒋梅先 杨 慧 徐 燕

（上海中医药大学附属曙光医院，上海 200021）

急性心肌梗死（AMI）后左室重构是导致左室收缩与舒张功能减退的重要原因，心力衰竭是心肌梗死的主要并发症之一，改善左室重构是治疗心肌梗死、预防心力衰竭发生的重要环节［1］。笔者通过临床研究，观察已故全国名老中医张伯臾先生治疗AMI的验方康心方对AMI后患者心室重构和心功能的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择 （1）诊断标准：AMI标准参照ACC/AHA不稳定型心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死治疗指南（2002 年）及 AMI治疗指南（2002 年）［2］。中医证候诊断参照文献［3-4］，辨证分为痰瘀交阻、气阴两虚、气阳两虚3证。（2）纳入标准：确诊为AMI，包括非ST段抬高及ST段抬高者；愿意接受中药治疗。（3）排除标准：合并有肝、肾及内分泌系统、造血系统等严重并发症者；精神异常、听力下降、病情严重不能配合者；伴严重心律失常，如心房纤颤、频发房性早搏、频发室性早搏等者；安装永久起搏器者；患有明显交感激活或抑制的疾病，如甲亢、甲减、嗜铬细胞瘤、发热等。

1.2 临床资料 病例来源于2006年9月至2010年5月曙光医院心内科住院的AMI患者60例，年龄30～75岁。按随机数字表法将患者随机分为康心方组和对照组各30例。随访3周后，康心方组和对照组各有2例失访。两组患者性别、年龄、冠心病病程、ACS类型、合并症、用药情况、心功能及中医证型等各项基线特征差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组均予临床常规治疗，包括低分子肝素、肠溶阿司匹林、波立维、硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI类药物及他汀类药物治疗，根据需要采取溶栓、PCI、CABG等冠脉血运重建。康心方组在基础治疗上加予康心方加味，本方由人参、蒲黄、丹参、瓜蒌组成。痰瘀交阻证加浙贝母、半夏、薤白；气阴两虚证加麦冬、五味子；心气阳虚证加红参、制附子、煅龙骨、煅牡蛎。由曙光医院制剂室制成水煎剂，每日1剂，分2次口服，每次150 mL，4周为1疗程，共观察3个疗程。

1.4 观察指标 （1）血清脑钠肽（BNP）。在安静状态下休息20 min后，采集患者的肘静脉血6 mL，应用酶联免疫吸附法测定血清BNP质量浓度，对于治疗前BNP大于100 ng/mL的患者，12周后复查血清BNP质量浓度。试剂盒由上海德记行科技发展有限公司提供。（2）心功能指标。于治疗前后行超声心动图检查（VIVIDI型彩色多普勒超声诊断仪，美国GE）。记录以下指标：左心室舒张末期内径 （LVDd），左室后壁厚度（LVPW）及室间隔厚度（IVST），左室射血分数（LVEF）。

1.5 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组内比较用配对 t检验。 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后心超指标比较 见表1。治疗后对照组LVDd较治疗前有增大趋势（P＞0.05），康心方组无明显变化；康心方组LVEF较治疗前明显增加 （P＜0.05），而对照组LVEF则较治疗前有降低趋势，但差异无统计学意义；IVST、LVPW治疗前后均无显著变化（P＞0.05）。

表1 两组治疗前后心超指标比较（mm，±s）

表1 两组治疗前后心超指标比较（mm，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组 别LVDd IVST LVPW LVEF（%）康心方组 治疗前（n＝28） 治疗后对照组 治疗前52.17±6.04 9.28±1.62 9.60±0.91 49.00±10.75 52.10±5.51 9.53±1.66 9.71±1.48 52.67±7.90*53.82±8.41 9.32±1.41 9.64±1.28 53.07±12.76（n＝28） 治疗后54.21±8.00 9.46±1.55 9.64±1.09 50.80±11.04

2.2 两组治疗前后血清BNP水平比较 见表2。治疗后康心方组BNP较治疗前显著降低（P＜0.05），明显优于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后血浆BNP水平比较（ng/mL，±s）

表2 两组治疗前后血浆BNP水平比较（ng/mL，±s）

组 别 n 治疗前 治疗后康心方组 28 636.69±326.72 171.80±182.04*△对照组 28 689.08±378.88 534.17±404.12

3 讨 论

AMI属于中医学“胸痹”、“真心痛”范畴，近年已有研究揭示中药在改善心梗后心室重构及心功能方面有一定疗效。研究发现，芪参益气滴丸（黄芪、丹参、三七、降香等）可显著降低心梗大鼠的IVST、PWT、左室心肌质量及左室心肌指数［5］。类似的临床研究也得出同样结果，提示中药还能对抗血管活性物质，并改善心功能［6］。在以往的研究中，笔者发现：急性冠脉综合征组中痰阻心脉证者最多；各证型组中痰阻心脉证组冠状动脉病变范围最大［7］。笔者根据AMI早期多见痰瘀交阻证、后期多见气虚血瘀证的现象，并继承已故全国名老中医张伯臾教授的学术经验［8］认为，AMI后早期心气大虚，心主血脉功能明显受损，并常有气虚及阴、气虚及阳的变化，病机上也常兼有痰、瘀，但仍以气虚血瘀为基本病机，益气活血为治疗的基本大法，故用益气活血的康心方为基本方，并在临床应用中获得较好疗效。心脏超声检查仍是目前评价心室重构的主要手段，主要通过腔室大小（LVDd）、室壁厚度、左室射血分数（EF）等指标观察。本研究提示，心梗后3个月对照组出现左心室腔室扩大，EF降低，但与治疗前比并无统计学差异（P>0.05）。而康心方组腔室变化不明显，甚至有缩小的趋势，EF也较治疗前显著提高（P＜0.05）。这显示了康心方在改善心功能方面有明显的优势。

BNP主要由心室分泌，是反映左心室功能的敏感指标，测定AMI患者急性期血浆BNP水平可反映心肌梗死的面积；同时BNP水平与LVEF及LVEDD具有相关性，可预测AMI后发生心室重构的程度，在估计心肌梗死患者的远期预后方面具有重要的临床意义。本研究中康心方能够显著降低BNP，可能与其改善心肌灌注，减轻AMI时心肌缺血缺氧有关。

研究表明，心梗早期即出现梗死区的膨展，使心脏各部舒缩出现不协调，从而影响心脏功能，此时腔室大小及室壁厚度变化不明显。本研究中心室重构指标比较也发现，对照组出现左心室腔扩大，IVST变厚趋势，但与治疗前比差异并无统计学意义（P>0.05）；而康心方组室腔有缩小的趋势。由于心肌重构的发生是一个长期的、持续的过程，且心梗后规范化基础治疗本身有抑制心肌重构的作用，短期内（3个月）可能并不明显。AMI后心室重构的发生机制是多方面的，而AMI后改善心室重构的治疗也是多方面的，本研究结果显示，在西医常规治疗基础上加用中药康心方能进一步预防AMI后心室扩大，改善心功能。

［1］张晓丽，吴强，彭林林，等.急性心肌梗死患者心脏胶原重塑与心功能的关系［J］.心脏杂志，2008，32（6）：487-489.

［2］官玉红，陆再英.ACC/AHA不稳定型心绞痛与非ST段抬高心肌梗死治疗指南（2002年最新重要修订）［J］.内科急危重症杂志，2002，8（4）：230-232.

［3］张伯臾.中医内科学［M］.5版.上海：上海科学技术出版社，1981：108-112.

［4］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则（试行）［M］.北京： 中国医药科技出版社，2002：73－77，233－237.

［5］毛秉豫，茹永新.芪参益气滴丸对模型大鼠心肌梗死后左室结构及心功能的影响［J］.中医杂志，2011，52（2）：151-154.

［6］王雪珍，张彩萍，武玉娟.参麦注射液治疗急性心肌梗死后低血压 52 例临床观察［J］.中国中医急症，2012，21（1）：123.

［7］刘永明，蒋梅先.259例冠心病患者中医辨证分型与冠脉造影结果的关系研究［J］.北京中医，2005，24（3）：131-133.

［8］张伯臾.心痹、真心痛治验［J］.中国社区医师，2011，27（4）：20.