针药联合对冠心病治疗疗效与安全性的Meta分析

王文菁,刘婕,杨宾,梁知,彭欣



针药联合对冠心病治疗疗效与安全性的Meta分析

王文菁1,刘婕2,杨宾3,梁知1,彭欣1

(1.上海市中医药大学附属龙华医院,上海 200032;2.上海市针灸经络研究所,上海 200030;3.复旦大学附属儿科医院,上海 201102)

评价针刺对冠心病心绞痛治疗疗效及安全性。检索PubMed、EMBASE、复旦大学图书馆、中国期刊全文数据库、万方数据库、维普中文科技期刊数据库及中国生物医学文献数据库,检索文献时间均从2000年1月至2011年6月,由2名评价者进行资料提取,根据随机分配方法,分配方案隐藏,对研究对象、治疗方案和研究对象结果测量者采用盲法,结果数据的完整性,选择性报告研究结果,其他偏倚来源进行文献质量评价。采用RevMan4.2软件进行Meta分析,检验异质性,并根据异质性结果选择相应的效应模型。共纳入6篇文献,2篇评为B级,4篇评为C级。针药组在心绞痛症状缓解率和缺血心电图改善率方面均明显优于单纯中药治疗组(＜0.01)。两组患者治疗前后ET、cGRP水平比较,针药组改善和调控上述指标的作用亦明显优于单纯中药治疗(＜0.01)。经检验,针药组和中药组疗效比较差异有统计学意义,并且菱形位于垂直线的右侧。针药联合治疗组疗效明显优于单纯中药治疗组。提示冠心病心绞痛的治疗以中医综合疗法为佳。

针刺疗法;冠心病;心绞痛;Meta分析

冠心病(coronary heart disease,CAD)是指冠状动脉硬化导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。冠心病心绞痛是常见心血管疾病,为心血管疾病中病死率极高的疾病,是人类三大死因之一[1]。近年来对于针灸治疗冠心病心绞痛的研究逐渐增多,为了解针灸治疗该病的疗效及其临床可靠性,笔者检索了2000年1月至2011年6月期间发表的关于针药联合治疗冠心病的相关文献并进行Meta分析,为临床治疗提供依据。

1 方法

1.1 文献纳入标准

同时符合以下条件的文献被纳入,①已发表的针灸治疗冠心病的随机对照临床试验,发表形式不限,语种为英文和中文;②有明确的冠心病诊断标准,研究对象为确诊冠心病并有心绞痛发作的患者;③干预措施以针灸治疗为主,或针药联合疗法;④对照组给予中西药对症治疗。

1.2 文献排除标准

符合下列任意一项被排除,①动物实验、综述文献、及非随机对照试验;②针灸作为辅助疗法,或不同针灸手法及不同选穴组方的试验组与对照组治疗的比较;③重复研究;④研究的统计数据中存在错误的;⑤文献纳入的冠心病患者合并有先天性心脏病、遗传代谢性疾病、妊娠、糖尿病、颈椎病、脑缺血性疾病、精神性疾病。

1.3 疗效评价

1.3.1 主要疗效指标

评价文献所采用的疗效判断方法和疗效指标,即有效率(心绞痛症状缓解有效率)、心电图变化。

1.3.2 次要疗效指标

多种体液因子(血浆内皮素ET、降钙素基因相关肽cGRP等)。

1.3.3 安全性指标

心绞痛发作次数增加、缺血症状加重等不良反应。

1.4 文献检索策略

1.4.1 数据库

以中国期刊全文数据库、万方数据库、维普中文科技期刊数据库、Pubmed、EMBASE、Web of Science (SCI-E)数据库为主,检索2000年1月至2011年6月间针灸治疗冠心病、心绞痛的相关文献。

1.4.2 检索策略

①冠心病(OR)心绞痛;②针灸疗法(OR)针刺(OR)电针;③合并①和②的检索结果,即①(AND)②。以同样的方法进行英文文献的检索,关键词分别为acupunc- ture、moxibustion、coronary disease[MeSH]、angina pectoris[MeSH]、CAD、acupuncture、 electroacu- puncture、moxibustion。

1.4.3 其他检索方法

手工逐篇查阅《中国针灸》、《针刺研究》、《上海针灸杂志》、《针灸临床杂志》、《针灸推拿医学》共5种国内主要的针灸学术期刊,选取2000年1月至2011年6月间针灸治疗冠心病、心绞痛的相关文献。

1.5 文献质量评价方法

1.5.1 纳入和排除文献

2名评价者按照检索策略独立完成初步检索,独立阅读问题和摘要,筛选出可能成为RCT或quasi-RCT的文献。由第3名评价者审核。2名评价者对可能为RCT或quasi-RCT的文献分别全文评价,决定是否纳入。评价者间有分歧时,通过讨论决定。

1.5.2 资料提取

①一般信息,即编号、文献题目、作者及联系方式、原始文献出处、文种、样本量及随机化方法;②研究对象的基本情况(性别、年龄、病程);③治疗措施,即施针方式、穴位、时间,针药联合所用药物名称、剂量,随访时间和疗效判断;④临床结局指标,即针刺治疗的有效性及安全性。

1.5.3 文献质量评价

由2名评价者独立进行,对纳入文献采用Cochrane Handbook for Systematic Revivews of Interventions 5.0.2的质量评价标准进行评价[2]。包括①随机分配方法;②分配方案隐藏;③对研究对象、治疗方案实施者和研究结果测量者采用盲法;④结果数据的完整性;⑤选择性报告研究结果;⑥其他偏倚来源。针对每一项研究结果,对上述6条作出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)、“不清楚”(缺乏相关信息或偏倚情况不确定)的判断。完全满足上述6条质量标准者,即为“正确或充分”,其发生各种偏倚的可能性最小,质量为A级;≥上述1条描述不清楚者为部分满足,质量为B级;≥上述1条未描述者有发生相应偏倚的可能性,质量为C级。

1.5.4 疗效标准

心绞痛和心电图疗效评定参照全国中西医结合座谈会拟定的《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》[3]。心绞痛症状缓解评定标准分为4级,显效为症状消失或基本消失,或由重度减轻为轻度;有效为疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻,或由重度减轻为中度,由中度减轻为轻度;无效为症状基本与治疗前相同;加重为发作次数、程度及持续时间有所加重。

心电图疗效评定标准分为3级,显效为心电图恢复至大致正常或达到正常;有效为ST段回升＞0.05 mV,但未达到正常水平,在主要导联倒置的T波变浅25%以上,或T波由平坦变成直立;无效为心电图与治疗前基本相同。

1.6 统计学方法

采用RevMan4.2软件进行Meta分析。异质性分析采用卡方检验,＞0.05为研究间具有同质性,采用固定效应模型描述;＜0.05为研究间具有异质性,采用随机效应模型表达。计量资料选取标准均数差(SMD)及其95%CI表示,计数资料选取两个率的优势比(OR)及95%CI表示,＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况

共检索到文献109篇,其中英文文献42篇,中文文献67篇。通过阅读文题及摘要,排除动物实验、综述、非诊断性试验和无对照试验研究72篇,初步纳入37篇文献;进一步阅读全文排除不满足纳入标准及无法提取诊断参数信息的文献31篇,最终纳入6篇文献[4-9],均为中文文献。文献纳入和排除流程见图1。一般情况见表1。纳入文献的方法学治疗评价见表2。

图1 文献选择流程图

2.2 纳入文献质量评价

6篇文献[4-9]提及随机分组,2篇[5,7]描述具体随机分组方法;4篇文献[4,6-8]未采用盲法及分配隐藏;1篇文献[5]有脱落或失访病例,5篇文献[4,6-9]无脱落或失访病例。2篇文献[5,7]评为B级,其余4篇[4,6-8]评为C级。6篇文献[4-9]均报道了针药治疗组和对照组的基线资料,两组基线资料的差异均无统计学意义。

对于报道心绞痛缓解率的5篇[4-8]文献进行Egger’s回归分析,并绘制漏斗图,未见发表偏倚。详见图2。

表1 纳入6篇文献的一般情况

Notes:A:acupuncture;EA:electroacupuncture;KXF:Kangxinfang;ID:Isosorbide Dinitrate;DS:Danshen Dri- pping Pills;VO2:myocardial consumption of oxygen utilization;SHD:Sanhaidan;XPP:Xiongpiping;ECG: electrocardiogram

表2 纳入6篇文献的方法学质量评价

图2 发表偏倚的漏斗图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 针药组与中药组在缓解心绞痛的比较

5篇文献[4-8]报道了针药组(=169)和中药组(=157)在缓解心绞痛效果的比较,异质性检验＞0.05,研究间具有异质性,采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示OR=5.68(95%CI:2.59～12.43),针药组与中药组在缓解心效痛方面有显著统计学意义,＜0.0001。详见图3。由于结果存在置信区间较宽,结论需谨慎看待。

2.3.2 针药组与药物组在心电图变化的比较

4篇文献[4,6-8]报道了针药组(=139)和中药组(=127)在心电图变化的比较,异质性检验=0.47＞0.05,研究间具有异质性,采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示OR=2.65(95%CI:1.59～4.41),针药组与中药组在心电图好转方面有显著统计学意义,=0.0002。详见图4。

2.3.3 针药组与中药组在血浆ET变化的比较

2篇文献[7,9]报道了针药组(=61)和中药组(=61)在治疗前后血浆ET变化的比较,文献均显示治疗后血浆ET水平下降,异质性检验=0.27＞0.05,研究间具有异质性,采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示SMD=1.34(95%CI:0.95～1.74),针药组与中药组在血浆ET下降程度方面有显著统计学意义,＜0.0001。详见图5。

2.3.4 针药组与中药组在血浆cGRP变化的比较

2篇文献[7,9]报道了针药组(=61)和中药组(=61)在治疗前后血浆cGRP变化的比较,文献均显示治疗后血浆cGRP水平上升,异质性检验=0.49＞0.05,研究间具有异质性,采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示SMD=3.85(95%CI:3.2～4.46),针药组与中药组在血浆cGRP上升程度方面有显著统计学意义,＜0.0001。详见图6。

2.3.5 安全性分析

6篇文献[4-9]中有5篇[4-8]提及患者有不良反应(如心绞痛加重或无效,心电图ST段未见好转改变等),同时有1篇[4]提及患者治疗前后血液生化检查的变化。

3 讨论

Meta分析结论的客观性、准确性依赖高质量RCT和相关文献的全面收集。本Meta分析纳入6篇文献[4-9]2篇为B级,4篇为C级,样本量均不大,说明本研究总体上的文献质量和证据强度一般。6篇文献[4-9]均提及随机分组,2篇[5,7]描述具体随机分组方法;4篇文献[4,6-8]未采用盲法及分配隐藏,故存在实施偏倚的可能。纳入所有文献的针药组与中药组基线资料均具有可比性。《针灸临床研究规范》[10]中明确提示,如果在拟议研究项目时,针灸的使用以传统的知识为基础,那么患者亦应根据传统医学诊断与辨证的标准来选择。本文所纳入文献均有西医诊断标准及中医诊断和分型。西医诊断标准为1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织关于缺血性心脏病的命名及诊断标准[11];中医诊断为卫生部医政司1993年颁布的《中药新药临床研究指导原则》制定之标准[12]。

图3 针药组与中药组缓解心绞痛症状的Meta分析

图4 针药组与中药组心电图变化的Meta分析

图5 针药组与中药组在血浆ET变化的Meta分析

图6 针药组与中药组在血浆cGRP变化的Meta分析

冠心病心绞痛属中医学“胸痹”、“心痛”范畴,其病机多属本虚标实,虚实夹杂,本虚多责之心气不足,标实则以痰凝血瘀多见。故治疗上,针刺常选用心包经之络穴内关、郄穴郄门,补之以益心气、养心血、疏通经气;气会膻中泻之以行气通痹;心和心包之背俞穴心俞、厥阴俞及血会膈俞补之以活血通脉养心;丰隆泻之以蠲化痰浊;配足三里补之以调养气血;诸穴合用,补泻兼施,则可调心气,养心血,豁痰化瘀,标本同治[13]。6篇[4-9]文献中收入病人均为稳定型心绞痛,每星期发作至少2次,且EKG显示ST段均有不同程度水平下移,中医辨证为心气亏虚兼气滞血瘀证。文章中6篇文献[4-9]均用内关穴为主要治疗穴位[14],视病症辅以其他相关穴位,治疗方法不尽相同,所选穴位不完全一致,效应时间不确定等,导致本次研究的可靠性值得一定商榷。中药治疗多以补气化瘀、豁痰通络立法。1篇文献使用胸痹平[7],1篇文献使用山海丹胶囊[6],1篇文献使用康心方[4],3篇文献使用复方丹参滴丸[5,8,9]。虽然6篇文献中在使用中药治疗的方子上有所差异,但就其中药成分多有补益心气、生津养阴;活血化瘀、通脉止痛等效果,因而存在一定的共性;当然由于中药成分不同,对于治疗结果会有一定的差异,同时对于Meta分析结果也会有一定的影响,需酌情分析。

针灸治疗对于冠心病心绞痛的疗效Meta分析结果提示针灸治疗冠心病心绞痛,症状可明显缓解,而针药组较单纯中药组有显著改善,差异有统计学意义。同样,在治疗后心电图缺血征象的变化,针药组也较单纯中药组有显著改善[15]。有研究表明,ET是由内皮细胞产生的、迄今为止作用最强的缩血管活性物[16]。研究表明,冠心病患者血浆ET水平明显升高,且随着病情好转而降低。笔者的Meta分析表明,经过针药或中药治疗,特别是针刺联合中药治疗后,患者临床疗效显著,血浆ET水平明显降低,其机理可能系通过针刺或中药汤剂内服抑制了血管内皮细胞合成和释放ET的功能。

不仅如此,研究还表明,冠心病患者血浆cGRP水平明显降低,且与病情动态相关,而cGRP是由支配心血管系统的传入神经末梢释放的,是目前所知最强的血管扩张剂,且具有缺血预适应样作用并可改善缺血心脏的功能[17,18]。本研究表明,经过针刺或中药治疗,特别是针刺联合中药汤剂内服治疗后,随着患者心绞痛症状的迅速控制和缺血心电图的明显改善,患者血浆cGRP水平明显提高,证实针刺或中药治疗均可有效调节心血管传入神经末梢和血管内皮细胞合成和释放cGRP[19]。

综合上述,虽然针刺或中药内服治疗冠心病心绞痛均可收到较好疗效,但针刺联合中药内服,无论是缓解心绞痛症状,改善心电图缺血表现,还是对心血管调节肽ET、cGRP的水平调控,均优于单纯中药组。提示冠心病心绞痛的治疗以针灸辅以中药疗法为佳。本研究按照循证医学的原则与方法进行评价分析,证实了针药疗法对CAD治疗的较高有效性。但需要指出,在今后的研究中应加强针药联合治疗CAD的研究方法学质量,设计和实行高质量的多中心临床随机对照试验,只有以高质量的研究结果得到的结论才能很好地指导临床,有助于提高针灸治疗CAD的疗效及患者的生活质量。

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2011-07-03

1005-0957(2012)03-0202-05

R246.1

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2012.03.202

刘婕(1982 - ),女,助理研究员

王文菁(1983 - ),女,住院医师