初探三叉神经痛MRI影像学表现与针灸疗效之间的关系

鲍虹,李璟,祝乐群,袁军,徐恺雯



初探三叉神经痛MRI影像学表现与针灸疗效之间的关系

鲍虹1,李璟2,祝乐群1,袁军1,徐恺雯2

(1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院医学影像科,上海 200437;2.上海中医药大学附属岳阳中西结合医院针灸科,上海 200437)

探讨三叉神经痛MRI影像学表现与针灸疗效之间的关系。收集完成既定针灸治疗方案的原发性三叉神经痛患者共32例,观察B-FFE图像,记录责任血管与三叉神经接触点距脑干的距离、责任血管与三叉神经接触角度及接触血管直径和三叉神经宽度的比值。采用检验和检验对结果进行统计分析。针灸治疗显效28.1%(9/32),有效59.4%(19/32),无效12.5%(4/32)。针灸治疗疗效与责任血管与三叉神经接触点距脑干的距离无关(＞0.05),与责任血管走行方向有关系(＜0.05),与责任血管和三叉神经宽度的比值无关(＞0.05)。B-FFE序列可用于筛选适宜针灸治疗三叉神经痛病例,责任血管与神经间的夹角越大,针灸效果越差。

三叉神经痛;磁共振成像;针灸疗法

原发性三叉神经痛的微血管压迫学说已得到高度认同,研究三叉神经与血管关系影像学表现和针灸疗效之间的关系,对筛选适宜针灸治疗病例及预测针灸疗效都非常有意义,目前未见类似报道。我们运用MR新技术B-FFE(balanced fast field echo,平衡式快速梯度回波)技术进行了这方面的研究。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2008年12月至2012年1月期间有完整影像资料,完成既定针灸治疗疗程及疗效评判的原发性三叉神经痛患者共32例,其中男12例(37.5%),女20例(62.5%);年龄38～80岁,中位年龄60岁;右侧11例(34.4%),左侧21例(65.6%);病程0.5～6.5年,中位病程3年。

1.2 影像资料

1.2.1 影像MR技术

应用Philips公司Intera 1.0T超导型磁共振成像系统。使用头颅线圈。①常规MRI技术。自旋回波(SE)脉冲序列T1加权轴位、矢状位扫描和快速自旋回波(TSE)脉冲序列T2加权轴位扫描。扫描参数,T1加权,TE13 ms,TR431 ms,反转角90°,视野(FOV)230 mm×230 mm,距阵512×512,层厚5 mm,间隔1 mm,共18层;T2加权,TE120 ms,TR4464 ms,反转角90°, FOV230 mm×230 mm,距阵512×512,层厚5 mm,间隔1 mm,共18层。②B-FFE技术。以头颅矢状位定位,在桥小脑角区按三叉神经走向基本平行方向进行轴位扫描,扫描参数,TE3.9 ms,TR7.8 ms,反转角50°, FOV150 mm×150 mm,距阵256×256,层厚2 mm,间隔－1 mm(即重叠1 mm),共24层,模式重建。肿瘤性三叉神经痛患者予Gd-DTPA增强扫描,注射剂量为0.1 mmol/kg,注药后立即行T1加权轴位增强扫描。

1.2.2 影像分析

固定一位高年资放射科医生采用GE公司Centricity DICOM Viewer3.1.1软件分析MRI图像。首先筛除肿瘤性继发性三叉神经痛病例,选择B-FFE图像中显示三叉神经与距脑干最近的责任血管接触层面,测量血管与三叉神经接触点距脑干最短距离(图1);测量责任血管与三叉神经接触角度(图2),锐角夹角＞45°或＜45°;测量接触血管与三叉神经宽度(图3),测算两者的比值,即接触血管直径/三叉神经宽度。

1.3 针灸治疗

1.3.1 取穴

完骨、颅息、瘈脉、听宫、颧髎、板机点、合谷。额支疼痛加阳白、攒竹、太阳;上颌支疼痛加下关、上迎香、迎香;下颌支疼痛加颊车、地仓、夹承浆。合谷双侧取穴,其余穴位均取患侧。

图1 责任血管与三叉神经接触点距脑干最短距离的测量该病例为1.93 mm

图2 责任血管与三叉神经间夹角的测量该病例血管与神经夹角为87.9°

图3 血管和神经宽度测量,血管/神经比值测算,该病例比值为3.80/3.87=0.98

1.3.2 操作方法

患者取仰卧位,皮肤常规消毒后,用0.28 mm×50 mm毫针,进针得气后,采用捻转平补平泻手法,每穴施手法1 min。取艾绒如小枣大小捻加于针柄,行温针灸法,待燃尽后再施1壮,20 min后取针。每星期3次,2星期为1个疗程,治疗2个疗程后进行疗效评价。

1.4 疗效标准

疗效评判均由同一位具高级职称的针灸医师负责进行。

应用Huskisson视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)分别于治疗前后予以测评,并计算疼痛缓解率。使用一条长约10 cm的游动标尺,一面标有10个刻度,两端分别为“0”分端和“10”分端,“0”分表示无痛,“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛,临床使用时将有刻度的一面背向患者,让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置,医师根据患者标出的位置为其评出分数。0分为无痛,0～3分为轻度疼痛,4～7分为中度疼痛,8～10分为重度疼痛。

疼痛缓解率=(治疗前疼痛程度分－治疗后疼痛程度分)÷治疗前疼痛程度分×100%。

显效 疼痛消失,或疼痛缓解率75%～100%,发作频率减少。

有效 疼痛缓解率25%～74%,发作频率减少。

无效 疼痛未缓解,疼痛缓解率小于25%,发作频率无改变。

1.5 统计学方法

应用SPSS18.0软件对结果进行统计学分析,非正态资料采用非参数检验进行比较,采用独立样本方差方程检验和均值方程的检验。以＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

显效9例(28.1%,9/32),有效19例(59.4%,19/32),无效4例(12.5%,4/32)。针灸治疗无效病例仅4例,无效组的影像结果未列入本次研究。

2.2 影像结果

纳入研究的28例原发性三叉神经痛患者在B-FFE图像中患侧都有明确微血管与神经交叉,均有两个或两个以上层面显示。

在针灸治疗显效组共9例B-FFE图像中患侧责任血管距脑干的最大距离是8.77 mm,最小距离是0.89 mm,中位距离是3.26 mm;针灸治疗有效组19例B-FFE图像中患侧责任血管距脑干的最大距离是7.20 mm,最小距离是0.73 mm,中位距离是2.90 mm;两组比较差异无统计学意义(=0.399,＞0.05),表明针灸治疗疗效与责任血管与三叉神经接触点距脑干的最短距离无关。

针灸治疗显效组9例B-FFE图像中患侧责任血管与神经间夹角＞45°者3例,血管与神经间夹角＜45°者6例;有效组19病例中B-FFE图像中患侧责任血管与神经间夹角＞45°者12例,血管与神经间夹角＜45°者7例;两组比较差异有统计学意义(=2.66,＜0.05),表明针灸治疗疗效与责任血管走行方向有关系,与三叉神经夹角相关,血管与神经间的夹角大,针灸效果差。

针灸治疗显效组9例B-FFE图像中患侧责任血管与相交神经最大比例是1.07,最小比例是0.31,中位数是0.53,有效组19例中B-FFE图像中患侧责任血管与相交神经最大比例是1.0,最小是0.21,中位数是0.38;两组比较差异无统计学意义(=1.08,＞0.05),表明针灸疗效与责任血管直径与三叉神经宽度的比值无关。

3 讨论

三叉神经痛分为原发性和继发性[1],继发性多为好发于桥小脑角区的肿瘤包裹或推移同侧的三叉神经引发,不适宜针灸治疗,而大部分三叉神经痛为原发性,适宜针灸治疗。关于原发性三叉神经痛的病因病机,目前广为接受的是三叉神经微血管受压说,产生症状的主要机制可能是神经被压迫,导致神经脱髓鞘变性,相邻神经纤维间发生“短路”,从而触发疼痛发作[2-4]。

原发性三叉神经痛患者的中医治疗主要是针灸治疗[5-7]。在针灸治疗前进行MRI检查除外继发性三叉神经痛是非常必要的,而常规的头颅MR检查容易疏忽小的肿瘤,更不能很好显示三叉神经和责任血管的关系,所以选择合适的MR技术显得非常重要。本次研究运用了MRI新技术B-FFE技术,患者先进行常规头颅MR序列检查,在桥小脑角区进行B-FFE序列检查,结果显示所有病例B-FFE图像中患侧都清晰显示了微血管与神经关系。前期研究表明B-FFE技术在桥小脑区显示三叉神经与周围组织之间的关系具有独特的优势[8-10],能同时清晰显示三叉神经与周围小血管之间的关系[8],可以早期发现桥小脑角区病变[9-10],发现最小肿瘤仅4 mm×10 mm×12 mm,能有效筛除不适宜针灸治疗的继发性三叉神经痛。B-FFE技术是近年成熟起来的MR技术,成像与组织的T2/T1比值相关,它最大特点是每次信号采集后,在层面选择方向、相位编码方向及频率编码方向均使用平衡梯度,使流动去相位效应完全得到补偿,流动液体及静态液体都表现为特别高信号,而静态组织的横向磁化在每次激发前达到真正的最大程度相位重聚,快速数据采集提供较强的信号幅度,使液态组织与固态组织形成独特的对比。大家运用MR各种特殊技术在显示责任血管方面也做了很多工作,目前国内外学者大多采用MR的3D技术显示微血管,而3D技术最大的缺点是耗时长,操作较为烦琐,重建图像的信噪比稳定性较差,在同时显示血管和三叉神经有一定的局限性,而且容易漏诊流速慢、流量小的血管[11-14]。B-FFE技术的TR时间非常短,本研究中TR仅7.8 ms,层厚及间隔分别为2 mm和－1 mm,即重叠1 mm,共24层,仅用92 s,高效省时,层厚薄分辨力高,图像对比良好。我们运用B-FFE技术观测责任血管和三叉神经之间关系,结果满意。

三叉神经痛属于中医学“头风”、“脑风”、“面风痛”、“眉棱骨痛”等范畴,大多医家认为系风寒侵袭,邪失于疏散,则血气不和,经络受阻,久则络脉留寮,每因气候变化或偶然感触风邪而即发作,主要为风、火、痰、瘀、虚,其中初起以风邪、风火多见,病久则多兼痰、兼瘀、兼虚。概之,有外感与内伤之别,同时又与风邪密切相关。针灸往往以祛风解毒为治则,疏通局部经气,多穴合用,既取其经脉主治所及,又兼顾局部取穴和远端配穴,符合中医辨证论治的规律。患者通过正规的针灸治疗后可以取得肯定的疗效[15-16]。本次针灸治疗结果为显效9例(28.1%),有效19例(59.4%),无效4例(12.5%)。影像学表现和针灸疗效之间研究结果表明针灸治疗疗效与责任血管与三叉神经接触点距脑干的最短距离、责任血管直径与三叉神经宽度的比值无关,

而与责任血管走行方向有关,与三叉神经夹角相关,血管与神经间的夹角越大,针灸效果越差。有研究表明[4]患侧责任血管与三叉神经接触点距脑干的最短距离越短越容易发生疼痛症状,与压迫血管的直径无关,与血管和神经间的夹角有关,血管与神经间的夹角越大,越容易发生疼痛。可见发生疼痛与针灸治疗缓解疼痛的机理不尽相同,针灸治疗疼痛可能主要在于疏通经脉,和三叉神经压迫血管与脑干的距离近,容易触发疼痛发生的“短路”效应关系不大。责任血管的粗细与疼痛发生及针灸疗效关系都不大。而血管与神经间夹角越大可能越有利于血管搏动向神经传导,致使更容易发生神经脱髓鞘病变,针灸可缓解疼痛但可能并不会阻止神经发生脱髓鞘病变,所以血管与神经间的夹角越大,越容易发生疼痛,针灸治疗的疗效也越差。针灸治疗无效病例仅4例,本研究暂未与无效组相比较,有待进一步研究。

总之,针灸治疗三叉神经痛前进行MRI检查是必须的,选择快速、简单易行的B-FFE序列观察三叉神经与责任血管关系是可靠的,不但能早期筛除继发性三叉神经痛,对预测针灸治疗疗效也有帮助,血管与神经间的夹角越大,针灸治疗效果越差,为患者选择合适的治疗方案提供依据。我院已把B-FFE序列作为三叉神经痛患者的常态检查序列。

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Preliminary Study on the Relationship Between MRI Findings and Treatment Effect of Acupuncture-moxibustion on Trigeminal Neuralgia

1,2,-1,1,-2.

1.,,,200437,; 2.-,,,200437,

To explore the relationship between MRI findings and treatment effect of acupuncture-moxibustion on trigeminal neuralgia.Thirty-two patients with primary trigeminal neuralgia were recruited after finishing the established acupuncture treatment. The balanced fast field echo (B-FFE) was observed, and the distance between brain stem and the contact point of responsible vessel and trigeminal nerve, the angle between responsible vessel and trigeminal nerve, as well as the ratio of the diameter of responsible vessel to the width of trigeminal nerve were recorded.test and-test were adopted for statistical analyses.The marked-effective rate of acupuncture treatment was 28.1% (9/32), the effective rate was 59.4% (19/32), and the invalid rate was 12.5% (4/32). The treatment effect of acupuncture neither had relevance to the distance between brain stem and the contact point of responsible vessel and trigeminal nerve (＞0.05), nor to the ratio of the diameter of responsible vessel to the width of trigeminal nerve (＞0.05), but it had relevance to the running direction of the responsible vessel (＜0.05).B-FFE can be used to screen trigeminal neuralgia patients for receiving acupuncture treatment; the wider the angle between responsible vessel and trigeminal nerve, the worse the treatment effect of acupuncture.

Trigeminal neuralgia; Magnetic resonance imaging; Acupuncture-moxibustion

1005-0957(2012)08-0544-04

R246.6

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2012.08.544

2012-04-30

上海市卫生局科研课题(2008227)

鲍虹(1963 - ),女,主任医师