右美托咪啶复合腰硬联合麻醉在腹腔镜和宫腔镜联合手术中的应用

戚岩 王文立 郭清 马朋羽 宋铁鹰 杨运亮 杜正伦 马晓静 姜博 雅健

宫腹腔镜、宫腔镜联合手术同时对宫腔及腹腔进行操作，具有损伤小、恢复快、手术成功率高的特点，已成为诊治不孕症的主要手术。腰硬联合麻醉应用于腹腔镜、宫腔镜联合手术具有简便、经济、术后清醒快以及呼吸功能恢复快等优点，显著优于全麻［1］。但术中清醒会增加患者的心理压力和恐惧，所以消除患者在麻醉和手术中的不良记忆，具有重要的意义。右美托咪啶是一种新型高选择性α2肾上腺受体激动药，具有镇静、镇痛、抗交感而无呼吸抑制以术中易于唤醒的临床特点［2］。本文对腰硬联合麻醉下行腹腔镜、宫腔镜联合手术时采用右美托咪啶的可行性进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年10月至2011年10月石家庄市第六医院女性不孕症患者行腹腔镜联合宫腔镜手术30例，年龄25～39岁;体重43～73 kg;ASAⅠ～Ⅱ级;术前心、肺、肝、肾功能正常。手术种类:盆腔粘连松解术，子宫内膜异位病灶电灼术，卵巢打孔术，输卵管造口术，输卵管伞成形术，输卵管通液、注药等。随机分成2组，右美托咪啶组(D组)和丙泊酚组(P组)，每组15例。2组患者的年龄、体重及手术时间比较差异均无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较 n=15，

表1 2组一般资料比较 n=15，

组别 年龄(岁) 体重(kg) 手术时间(min)D组28±4 60±10 40±828 ±4 57±7 39±10 P组

1.2 麻醉方法 术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥0.1 g，入室后开放静脉，取L2～3穿刺，向上置管，腰麻药用重比重0.5%布比卡因2～3 ml，硬膜外腔向上置管3cm，之后平卧，控制平面在 T4～6。切皮前 10 min静脉注射芬太尼0.02 mg/kg，D 组予以右美托咪啶0.5 μg/kg负荷量静脉注入，后按 0.3 ～ 0.5 μg·kg－1·h－1维持，P 组予 以丙泊酚0.5 mg/kg，负荷量静脉注入，后按 2 ～3 mg·kg－1·h－1维持麻醉，手术结束前10 min停右美托咪啶及丙泊酚。手术时间超过1 h者，硬膜外腔追加2%利多卡因5 ml。术中患者给予紧闭面罩吸氧，流量 ＞4 L/min，气腹维持压为 10～12mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。

1.3 监测和观察 术中连续监测心电图(ECG)、心率(HR)、MAP、血氧饱合度(SpO2)、脑电双频指数(BIS)等并记录麻醉前(T1)，气腹后 5 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)，及放气后(T5)共5个时间点的参数。术后24 h调查患者的遗忘情况，重点了解手术操作过程中的回忆，依据患者的精神情绪、松弛状态和有无不良记忆将镇静分为满意、基本满意、不满意3种情况。

1.4 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用SNK-q检验，组内比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术中MAP、HR、SPO2、BIS比较 2组患者各项指标在麻醉前比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。2组MAP在T2时间点均较T1时下降，且D组较P组下降更明显，差异有统计学意义(P＜0.05);D组HR在T2～4时间点均较T1时下降，亦较P组下降，差异有统计学意义(P ＜0.05);P组SpO2在T2～3时间点均较T1时下降，差异有统计学意义(P＜0.05)，D组与P组比较在T2～3时间点均明显增高，差异有统计学意义(P＜0.05);2组BIS值在T2～4时间点均较T1时下降，差异有统计学意义(P＜0.01)，但组间比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

表2 2组术中MAP、HR、SpO2及BIS比较 n=15，

表2 2组术中MAP、HR、SpO2及BIS比较 n=15，

注:与T1比较，*P ＜0.05，#P ＜0.01;与 P组比较，△P ＜0.05

组别 时间 MAP(mm Hg)HR(次/min) SPO2(%)BIS D 组 T1 91±8 82±16 98.6±2.2 96±493 ±13 80±10 98.2±2.3 91±11 T2 82±10＊△ 74±14＊△ 98.5±2.2△ 73±15#T3 88±8 74±12＊△ 98.4±1.3△ 75±15#T4 87±10 76±13＊△ 97.5±1.2 71±12#T5 90 ±9 80±10 98.3 ±2.4 91 ±11 P组 T1 91±14 82±14 99.2±1.5 95±8 T2 86±11* 80±12 93.3±3.7* 76±15#T3 88±12 79±11 94.0±3.9* 76±16#T4 91±13 79±14 96.7±3.7 72±12#T5

2.2 麻醉效果及镇静效果 全组麻醉平面控制在T6～8，麻醉效果满意。镇静效果:满意 27例(90%)，基本满意 3例(10%)，无不满意。

3 讨论

不孕症患者由于精神压力较大，思想负担重，在清醒状态下手术，将给患者带来不同程度的精神创伤，因此对不孕症患者手术时有必要给予一定程度镇静。丙泊酚是一种传统的静脉全麻药，亦可作为非全身麻醉的辅助用药，但其呼吸抑制作用限制了临床应用，右美托咪啶是一种新型的α2肾上腺素能受体激动药，具有较可乐定更强的镇静作用［3］。

本结果显示2组的血压都出现一过性下降，但D组心率下降明显，部分患者出现严重心动过缓，这可能与右美托咪啶的直接的收缩血管效应产生的反射性心率减慢有关［4］。本研究显示P组SpO2在气腹后早期较麻醉前下降明显，主要与患者入睡后舌根后坠有关，而右美托咪啶组未出现上述情况，在镇静方面2组都能达到一定镇静深度，未表现出明显差异。本研究中右美托咪啶达到满意的术中镇静和遗忘并且不会产生呼吸抑制作用，此结果与其他研究结论相一致［2］。

右美托咪啶复合腰硬联合麻醉效果确切，操作简便，但须注意:(1)腹腔镜手术的最大特点是气腹，气腹后膈肌上升，还有体液因素的影响［5］，要观察呼吸情况。(2)右美托咪啶对心血管产生抑制作用，表现为HR减慢，BP下降，提示用药需个体化，术中要密切观察。(3)腹腔镜手术患者易出现CO2的蓄积。本研究中患者未出现CO2升高的临床表现，可能与气腹时间不太长有关。如预计手术时间较长，或患者体重指数过高，或术前合并心电图改变的则选用气管内插管全麻更为安全。

1 赵伟，董兆鹏，曹永军，等.腰硬联合麻醉在不孕症宫腹腔镜联合手术中的应用.宜春学院学报，2008，30:101-102.

2 Dere K，Sucullu I，Budak ET，et al.A comparison of dexmedetomidine versus midazolam for sedation，pain and hemodynamic control，during colonoscopy under conscious sedation.Eur J Anaesthesiol，2010，27:648-652.

3 Raekallio MR，Kuusela EK，Lehtinen ME，et al.Effects of exerciseinduced stress and dexamethasone on plasma hormone and glucose concentrations and sedation in dogs treated with dexmedetomidine.Am J Vet Res，2005，66:260-265.

4 Hall JE，Uhrich TD，Barney JA，et al.Sedative，amnestic，and analgesic properties of small-dose dexmedetomidine infusions.Anesth Analg，2000，90:699-705.

5 杨景奎，刘玉洁，侯雪松.腹腔镜胆囊切除术220例治疗体会.河北医药，2010，32:1438-1439.