冠脉介入治疗对老年糖尿病患者血清胱抑素C和肾功能的影响

王书彩 孙芳毅 郝青 朱希燕

冠脉介入诊疗因其创伤小，疗效好已成为临床常用手段，在良好诊疗效果的背后，造影剂肾病也逐渐被人们关注，特别是在高危人群中(老年、糖尿病、基础肾脏疾病、心功能不全等)［1］，由于研究目的、入选人群的不同，关于造影剂肾病的发生率有很大差异，本研究旨在探讨肾功能正常的老年糖尿病患者行冠脉介入检查及治疗后，肾功能的损害情况，以及血胱抑素C(Cys-C)对老年糖尿病患者造影剂肾病的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2010年1月至10月住院行冠脉介入治疗及检查的患者40例，患者的肾功能和尿常规均正常，糖尿病的诊断均符合1999年WHO糖尿病的诊断标准，男20例，女20例;年龄60～80岁;根据血糖水平使用胰岛素和降糖药物积极控制血糖。排除条件:既往有透析及冠状动脉旁路移植者，怀疑甲状腺疾病者、有癫痫、对碘过敏者、低血压、心源性休克等。

1.2 方法 患者均使用离子型造影剂(优维显370)，剂量(180 ±70)ml，均在术前及术后第 1、2、3 天抽取静脉血 5ml，采用苦味法检测血肌酐(Scr)，正常参考值为(53～115 μmol/L)，采用颗粒增强透射免疫比浊法测血清Cys-C，正常参考值为(0.55～1.15mg/L)。术前多饮水。术后常规静脉滴注0.9%氯化钠溶液水化治疗 1.0～ 1.5ml·kg－1·h－1。使用常用的Cockcroft Gault公式计算Ccr(ml/min)=［(140－年龄)×体重(kg)］÷［72×Scr(mg/L)］，女性 ×0.85。

1.3 造影剂肾病的诊断标准［2］指应用造影剂后2～3 d血Scr水平升高 ＞44.2 μmol/L(0.5mg/dl)或较基础值上升 ＞25%，或Ccr下降＞基础值25%。

1.4 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异统计学有意义。

2 结果

2.1 冠脉介入术前、后各肾功能比较 与术前比较，Cys-C在术后1、2 d明显升高，差异有统计学意义(P ＜0.01)，术后3 d差异有统计学意义(P＜0.05);Ccr在术后1、2 d明显下降，差异有统计学意义(P＜0.01)，术后3 d，差异有统计学意义(P＜0.05);Scr在术后2 d轻微升高，差异统计学意义(P ＜0.05)。见表 1。

表1 冠脉介入术前后肾功能比较 n=40，

表1 冠脉介入术前后肾功能比较 n=40，

注:与术前比较，*P ＜0.05，#P ＜0.01

时间 Cys-C(mg/L) Scr(μmol/L) Ccr(ml/min)1.04 ±0.12 81 ±30 75 ±20术后1 d 1.28±0.16# 83±25 65±20#术后2 d 1.31±0.19# 97±31* 62±27#术后3 d 1.18±0.11* 82±28 68±23术前*

2.2 不同指标诊断造影剂肾病的比较 以Scr升高大于基础值25%为诊断标准，40例患者中造影剂肾病的发生率为8%，以Ccr和Cys-C升高大于基础值的25%为诊断标准，造影剂肾病的发生率为18%和16%，与Scr比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

随着介入治疗的广泛开展，造影剂肾病越来越引起人们的关注，肾髓质缺血性损伤及造影剂对肾小管上皮的直接毒性作用是发生造影剂肾病的机制［3］，老年糖尿病患者有以下特点:糖尿病通过微血管病变，弥散性肾基底膜增厚，系膜扩张和白蛋白、免疫球蛋白、补体、纤维蛋白原等沉积于肾小球的不同部位挤压毛细血管袢，导致肾小球滤过滤下降;肾小球率过滤随着年龄的增长而下降，20～60岁的健康成年人每10年肾小球滤过率下降4ml/min，60～70岁健康老年人肾小球数目只有年轻人的1/2;老年糖尿病多为2型糖尿病，继发性肾损害是糖尿病的严重并发症之一，所以老年糖尿病患者在应用造影剂后就更容易受到肾血管收缩所致肾缺血的影响，导致造影剂肾损害的发生。有研究报道造影剂肾病的发生率从非高危人群的5%到高危人群的20%～30%［4］，对于合并多个危险因素的患者，造影剂肾病的发生危险可高达50%［5］，也有资料显示肾功能正常的糖尿病患者，发生造影剂肾病约16%［6］，本研究造影剂肾病的发生率为20%，与其基本相符。

目前，临床上评估肾小球滤过率常用Scr和Ccr，Scr水平易受到年龄、性别、药物及肾小管分泌、肾外排泄等因素的影响，老年人肌肉萎缩，肌组织量减少，内源性肌酐减少，与年轻人比较，同样Scr水平的老年人其肾小球滤过率已有下降，以至于Scr水平处于正常参考值高限的老年人易被误认为有正常的肾功能。肾小球滤过滤下降至正常的50%时，Ccr相应下降至＜50ml/min，而血清肌酐仍可维护正常范围内，本研究显示，冠脉介入术后Scr虽然与术前比较有统计学差异，但以Scr为诊断标准造影剂肾病的发生率仅为8%，以Ccr为诊断标准的造影剂肾病的发生率为18%，提示通过监测Scr预测造影剂肾病的发生，可能造成漏诊，并低估造影剂对肾脏的损害程度。Cys-C广泛分布与细胞外液中，有核细胞都可以持续的产生Cys-C，其产量不受其他因素影响，在肾脏的近端小管几乎全部被吸收和分解代谢，在人体组织中能被稳定的表达，较其WB指标更为稳定［7］。在肾脏损伤的早期，随着肾小球率过滤的下降，肾小管分泌SCr的增加，Scr水平维持在正常范围内，而Cys-C不存在肾小管分泌的影响随着肾小球滤过率的下降表现一定程度的升高，另外，Cys-C半衰期为1.5 h，而Scr的半衰期为其3倍，故Cys-C在体内达到均衡状态的时间为Scr的1/3，本研究显示，老年糖尿病患者接受造影剂后，Cys-C较早出现显著提高，与Ccr变化相平行，显示其诊断造影剂肾病的效力与Ccr相当，明显优于Scr，因此，Cys-C是较好的反映肾小球滤过率变化的内源性标记物，可更敏感的反应造影剂肾损害的程度。

造影剂肾病的发生不仅延长患者的住院时间增加医疗费用，还增加住院患者的病死率，所以对于老年糖尿病患者这一特定人群，临床医生更应该在术前多方面评估患者的肾功能，并注意选取灵敏指标早期发现患者的肾损害，才能有效预防造影剂的肾病的发生。

1 李勇杰，曾定尹.非离子型造影剂所致造影剂肾病的临床分析.中国全科医学，2009，12:1968-1970.

2 屠晓燕.抗凝药物的合理使用体会.中国现代药理应用，2008，2:47-48.

3 Jennifer V.Prevention of radiocontrast-induced nephropathy.Drug Ther Top，2004，33:15-19.

4 陈勇，甘受益.冠脉造影对糖尿病患者胱抑素C和肾功能的影响.武汉大学学报，2011，32:79-80.

5 Manske CL，Spmfka JM，Strong JF，et al.Contrast nephropnthy in azotanic diabetic patients undergoing comonary angiogmphy.Am J Med，1990，89:615-620.

6 李榕彬，梅荣.老年冠心病合并糖尿病患者造影剂肾脏损害与预防性护理的研究.心肺血管病杂志，2010，29:39-41.

7 Briguori C，Visconti G，Rivera NV，et al.Cystain C and contrast-induced acute kidney injury.Circulation，2010，121:2117-2122.