胆囊癌CT间接征象产生原因分析

窦新民 许春苗 陈学军 吴越 黎海亮

原发性胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤之一，占消化系统恶性肿瘤第五位［1］，以往术前误诊率较高，随着CT、超声和MRI影像技术的不断发展及广泛应用，术前诊断有了明显的提高。收集我院2007年1月至2009年9月经手术病理证实的胆囊癌36例，分析其CT表现，旨在进一步提高胆囊癌的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 36例患者中，男16例，女20例;年龄28～67岁，平均年龄(62±4)岁。临床症状:右上腹部疼痛24例，黄疸25例，右上腹部包块6例，消瘦6例，恶心3例，发热2例，无症状者1例。合并胆囊结石17例，有胆囊息肉病史7例。

1.2 仪器与方法 采用GE公司LightSpeed Ultra 32层螺旋CT扫描仪，扫描前禁食8 h，口服清水500～800ml。术前30例行上腹部多期增强扫描，6例仅行一般增强扫描。扫描条件:120 kV，200～260 mAs，层厚5.0 mm，pitch 0.969。平扫后使用高压注射器以3.0～4.0ml/s流率经肘静脉注入非离子对比剂(优维显或欧乃派克，300mgI/ml)90～100ml，上腹部多期增强扫描在注入对比剂后于35、65、120 s各扫描1次，分别获得动脉期、静脉期及延迟期图像，一般增强扫描在注入对比剂后于65、120 s各扫描1次，分别获得静脉期及延迟期图像。

1.3 CT分型 胆囊癌的影像学分型［2，3］:肿块型、壁厚型(局限性和弥漫型)、腔内结节型、胆囊颈型、混合型。

1.4 临床分期 根据侵犯胆囊壁的深度及扩散范围对胆囊癌所作的分期为:Ⅰ期:癌组织仅限于黏膜内，即原位癌;Ⅱ期:侵及肌层;Ⅲ期:癌组织侵及胆囊壁全层;Ⅳ期:侵及胆囊壁全层合并周围淋巴结转移;Ⅴ期:直接侵及肝脏或转移至其他脏器或远处转移。

1.5 结果判定 采用双盲法，由3位具有5年以上肿瘤放射诊断经验的放射科医生分别阅片、进行CT细节征象分析，并与病理对照。

1.6 统计学分析 应用SPSS 11.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT 表现

2.1.1 直接征象

2.1.1.1 肿块型:胆囊区呈密度欠均的软组织肿块，边界欠清，呈类圆形及分叶状，胆囊腔消失或不规则缩小。增强动脉期:肿块呈不均匀强化;静脉期及延迟期:肿块中心强化程度下降，呈软组织低密度影，边缘呈花边样强化。肝胃间可见淋巴结肿大(图1a～c)。本组6例，占16.7%(6/36)。

2.1.1.2 壁厚型(局限性和弥漫型):胆囊壁增厚﹥ 3.5 mm，呈局限性或全部不规则增厚，内缘不平整，胆囊腔明显缩小，边界欠清。增强动脉期轻度强化，静脉期及延迟期呈明显的延迟强化，肝门(图2a～b)。本组18例，占50.0%(18/36)。

2.1.1.3 腔内结节型:由胆囊壁突向腔内的软组织结节，局部胆囊壁增厚，变僵硬，延迟强化，肝门区多发淋巴结肿大(见图3a～b)。本组3例，占8.3%(3/36)。

2.1.1.4 胆囊颈型:胆囊颈部的软组织结节及肿块，易阻塞胆囊颈及侵及胆总管和肝总管，造成胆囊的扩大及肝内胆管扩张。本组5例，占13.9%(5/36)。

2.1.1.5 混合型:胆囊壁不规则增厚，局部呈软组织肿块，胆囊腔明显缩小，边界欠清;增强后，不规则增厚的胆囊壁强化方式与壁厚型一致，软组织肿块强化方式与肿块型一致，可见胆囊病变侵及腹膜及右前腹壁。本组4例，占11.1%(4/36)。

2.1.2 间接征象:不同型胆囊癌直接侵犯肝脏和肝内外胆管扩张发生率间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 术后分期 见表2。

2.3 病理组织类型 见表3。

3 讨论

图1 胆囊癌肿块型CT表现

图2 胆囊癌壁厚型CT表现

图3 胆囊癌腔内结节型CT表现

表1 不同型胆囊癌与不同间接征象显示的关系 例

表2 不同型胆囊癌分期比较 例

表3 不同型胆囊癌病理组织类型比较 例

原发性胆囊癌是胆道系统最常见恶性肿瘤之一，其恶性程度较高，预后不佳，国外文献报道，其术后5年生存率为5%～12%［5］。CT是临床影像学诊断胆囊癌最常用手段之一，CT的应用明显提高人们对胆囊癌诊断的准确率。据文献报道螺旋CT诊断胆囊癌的准确率为88%，CT影像在胆囊癌主要表现为实体型和结节型，并可了解肝脏及腹腔淋巴结的转移情况，对术前评估病期，手术范围及预后有一定价值［6］。

胆囊癌病因不明，多数学者认为结石的机械性刺激和慢性炎症刺激引起胆囊黏膜肠上皮化生及不典型增生，进而诱发癌变所致。胆囊癌早期无特异性临床症状与体征，多伴有胆囊炎、胆结石［7］，本组36例患者中17例合并胆结石，占47.2%，与文献［8］一致。一旦患者出现临床症状例如右上腹持续性疼痛、黄疸或腹水时，病变往往已成为晚期。胆囊癌多发生在老年女性，病理组织类型以腺癌最常见，占80%～90%，其次为鳞癌及腺鳞癌，本组36例，20例为老年女性，占55.6%;病理组织类型以腺癌为主，有32例，占88.9%，与文献相符［9］。

胆囊癌极易侵犯肝脏，这与其解剖有很大的关系，胆囊解剖位置附着于肝脏下面，其外膜的结缔组织和肝小叶组织相连续，发生于胆囊床侧的肿瘤一旦穿过肌层就很容易直接侵犯肝脏，并且胆囊表面和邻近的肝脏组织有共同的引流静脉，胆囊的回流静脉通常由直接交通静脉或伴随肝外胆管的小静脉注入肝左内叶、肝右叶前段，所以肝左内叶、肝右叶前段是胆囊癌转移到肝脏的最常见位置［8］。文献报道约60%的胆囊癌伴有肝脏直接侵犯［9］。本组6(6/6)例肿块型胆囊癌和4(4/4)例混合型全部出现肝脏侵犯，占100%，腔内结节型1例(1/3)，厚壁型16例(16/18)，胆囊颈型1例(1/5)，以肿块型、混合性胆囊癌伴有肝脏侵犯多见，具有统计学意义。据笔者分析原因为:肿块型胆囊癌向四周弥漫侵犯性生长，和肝脏接触面较广，侵犯胆囊壁全层后突破浆膜层侵及肝脏，因此容易出现肝脏侵犯。本组病例中混合型分期较晚，均为Ⅴ期，发展时间较长，周围侵犯重，因此均出现肝脏侵犯。厚壁型肝侵犯时间和程度居两者之后，虽与肝脏接触面较广，但因肿瘤不均匀生长，故只有生长活跃的部位侵及肝脏。腔内结节型以向腔内生长为主与肝脏接触面较小，随着时间的延长，癌肿渐向肝面局部侵犯，因此肝脏侵犯较晚。胆囊颈型因癌肿位于胆囊颈，与肝脏不接触，故不易出现肝侵犯。

胆囊癌中胆内外胆管扩张也很常见。彭淑牖等［10］认为晚期胆囊癌较突出的临床问题是由于癌肿侵犯胆道系统所致的梗阻性黄疸。这种恶性胆管梗阻如不能解除，常由于进行性胆道梗阻并胆管炎致肝衰竭而加速死亡，预后很差，不经治疗者平均生存仅3个月。肿瘤生长可以直接压迫胆管，癌肿经胆管播散，有时伴有胆总管内原发肿瘤均可致胆管阻塞而出现扩张。胆囊淋巴回流是经胆囊淋巴结汇入胆总管周围(包括胰腺周围)的淋巴结。在淋巴结转移时，通常导致胆总管的受压而出现胆管扩张，阻塞部位可以是近端的(近肝门处)或远端的(胆总管下端)，但是以前者常见。胰头周围的淋巴结肿大也可伴有胆管扩张。本组5(5/5)例胆囊颈型和4(4/4)例混合型全部出现肝内外胆管扩张占100%。腔内结节型3例均未出现胆管扩张，肿块型2例(2/6)，壁厚型14例(14/18)。以胆囊颈型及混合性多见，具有统计学意义。据笔者分析胆囊癌以腺癌为最多见，容易向四周弥漫侵犯性生长，而胆囊颈型由于癌肿位于胆囊颈，容易侵犯至肝总管及胆总管，故早期就出现肝内外胆管扩张。本组病例中4例混合型胆囊癌均为Ⅴ期患者，周围侵犯重，均出现淋巴结转移，故在胆管受侵或肿大淋巴结压迫下出现肝内外胆管扩张，腔内结节型因向腔内生长，故出现肝内外胆管扩张的情况较少。壁厚型，因在本组病例中占50%，且大多数为Ⅳ期及Ⅴ期患者，周围侵犯及淋巴结肿大多见，因此容易出现肝内外胆管扩张。

胆囊癌的淋巴结转移很常见。大多数认为，CT上淋巴结直径＞10 mm为异常，常可见到淋巴结融合成团块状，增强后可有环形或不均匀强化。胆囊癌患者早期即可有淋巴结转移，但有淋巴结转移并不意味着不能手术切除［11］。本组病例中28例出现淋巴结肿大，占77.8%，以肝门区、肝十二指肠韧带内及胰头后方为多见，而且分期不同且分型不同的胆囊癌患者中均可出现淋巴结肿大，与文献相符。

相邻结构的侵犯，如前腹壁、胃、十二指肠及结肠肝曲等部位并不少见，但CT对此诊断率不高，特别是对网膜及腹膜的转移。本组病例中除6例引起胃肠道梗阻后，结合临床症状，CT诊断明确，另外30例均漏诊。经笔者对漏诊病例进行回顾性分析，笔者认为如果胆囊的病变与邻近器官间的脂肪间隙消失或邻近器官的管腔变狭窄，可高度怀疑邻近器官侵犯，未见有文献报道。

总之，CT能清楚显示胆囊和邻近脏器的解剖关系、肿瘤侵犯、肝内胆管扩张及淋巴结转移等情况，不同CT分型的胆囊癌具有不同的间接征象，对于胆囊癌的诊断、临床分期及治疗方案的制定具有重要价值。

1 周康荣主编.腹部CT.第1版.上海:上海医科大学出版社，1993.75-77.

2 刘铁，董吉顺，张亮亮，等.原发性胆囊癌影像学诊断.实用放射学杂志，2000，16:297-300.

3 肖绍树.早期胆囊癌与胆囊息肉样病变B超的鉴别诊断.中华超声影像学杂志，1999，8:3-4.

4 王炜，李一辉，王肇炽，等.原发性胆囊癌的CT诊断价值.中华现代影像学杂志，2004，1:65-66.

5 Arnaud JP，Casa C，Georgeac C，et al.Primary carcinoma of the gallbladder review of 143 cases.Hepatogastroenterology，1995，42:811-815.

6 陈武科，韩文胜，石景森，等.CT在原发性胆囊癌诊治中的价值探讨.中华肝胆外科杂志，1999，5:293-294.

7 李松年，唐光健主编.现代全身CT诊断学.第1版.北京:中国医药科技出版社，2001.766.

8 Lin HT，Liu GJ，Wu D，et al.Metastasis of primary gallbladder carcinoma in lymph node and liver.World J Gastroenterol，2005，11:748-751.

9 Muratore A，Polastri R，Capussotti L.Radical surgery for gallbladder cancer:current options.Eur J Surg Oncol，2000，26:438-443.

10 彭淑牖，牟一平，彭承宏，等.胆囊癌累及肝门部胆管的外科处理.中国实用外科杂志，1998，18:346-349.

11 冯宝举，江森，赵殿昌.胆囊癌的近代诊断和治疗.国外医学肿瘤学分册，1992，19:26-28.