阴式全子宫切除术与腹腔镜全子宫切除术临床对照分析

李璐瑶 黄鹏九

1989年Reich等［1］报道了腹腔镜子宫切除术，至今子宫切除手术有经腹子宫切除、经阴道子宫切除和腹腔镜下子宫切除3种方式。经阴道子宫切除和腹腔镜下子宫切除术是妇科领域中微创的代表，近年来我院大范围地开展了此类微创手术。我院对收治的需切除子宫患者，根据其病变特点、本人要求及经济情况等，选择不同的手术方式，并对其结果进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2008年1月至2011年1月收治的行子宫切除手术患者113例，年龄31～57岁，平均年龄43岁。其中阴式子宫全切46例，腹腔镜子宫切(包括镜下子宫全切和腹腔镜辅助下阴式子宫全切)53例，经腹子宫切除14例。在阴式子宫切除中，宫颈内瘤样病变(CIN)10例，子宫脱垂21例，子宫肌瘤13例，难治型功血2例。腹腔镜子宫切除中，子宫肌瘤31例，子宫腺肌瘤14例，难治型功血2例，子宫内膜不典型增生3例，围绝经期附件病变3例。

1.2 手术方式

1.2.1 阴式全子宫切除:采用连续硬膜外+腰麻联合麻醉，患者取膀胱截石位，导尿，钳夹宫颈并向下牵引，以0.9%氯化钠溶液20 ml+垂体后叶素6～12 U注入宫颈周围、阴道壁前或后穹窿黏膜下，患者血压高则改用缩宫素，以减少术中出血。

于膀胱沟水平阴道宫颈交界处切开阴道前壁，并向两侧及宫颈后方延长切口，锐性、钝性分离膀胱间隙和子宫直肠间隙达返折腹膜，剪开后4号丝线缝合牵引，分别钳夹、切断、缝合双侧子宫主韧带、骶韧带、子宫血管及圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管峡部，然后取出子宫，缝合盆腔腹膜及阴道残端。

1.2.2 腹腔镜全子宫切除:采用全身麻醉，患者取膀胱截石位，导尿，取脐上缘1cm切口，引入镜头，观察盆腹腔，再于两侧下腹部取3个小切口，分别引入手术器械。利用超声刀依次切断双侧圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管峡部、部分阔韧带、打开膀胱返折腹膜，分离并下推膀胱，切断子宫血管、骶韧带及主韧带，检查有出血部位行双极或单级电凝，环形切开阴道穹窿，下拉子宫至阴道口处，镜下缝合阴道壁及后腹膜，取出子宫。腹腔镜辅助下阴式子宫全切则在完成血管、韧带的处理后，由阴道内切断(或镜下切断)骶韧带、环形切开穹窿，取出子宫，在直视下缝合阴道壁，再于镜下冲洗、检查。

1.3 统计学分析应用PEMS 3.1统计软件，计量资料以表示，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者均未发生输尿管损伤、膀胱损伤等严重并发症，腹腔镜组有1例因粘连较重，分离困难而改行开腹，阴式组21例同时行阴道前后壁修补术。2组患者手术时间和术后排气时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05);术中出血量比较，腹腔镜组少于阴式组(P＜0.05);住院费用比较，腹腔镜组多于阴式组(P ＜0.05)。见表1。

表1 2组手术时间、出血量、术后排气时间、费用比较

表1 2组手术时间、出血量、术后排气时间、费用比较

注:与阴式组比较，*P ＜0.05

组别 手术时间(min)术中出血量(ml) 术后排气时间(h) 住院费用(元)腹腔镜组(n=53) 73±7 127±14* 23.0±1.6 8754 ±132*阴式组(n=46)69±8 215±12 21.2±2.1 5613 ±117

3 讨论

子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、功血均是妇科常见疾病，宫颈疾病也越来越多地得到认识。有些可以药物治疗，而有些则必须通过手术治疗。既往子宫切除需开腹，取较大的手术切口，手术创面大，患者术后恢复慢，且有碍美观。随着微创概念的出现，随着医疗器械的不断改进，腹腔镜手术与经阴道手术逐渐占据了主导地位，这2种手术方式都具有不影响美观、出血少、术后恢复快、疼痛轻等优点，而被广泛接受。阴道手术利用阴道自然穴道施行手术，对腹腔干扰小，术后恢复快，不留任何瘢痕，费用较低，较为符合微创观念。但由于阴道解剖特点的限制，手术视野小，暴露困难，操作困难，技术难度大，，尤其子宫大、活动度差、盆腔有粘连时，易导致手术失败和并发症的增加。对于子宫过大，盆腔粘连，可疑有恶性可能，需要同时切除较大卵巢肿物，需要进一步探查盆腹腔，以及未产妇者，不适宜进行阴式手术［2］。在伴随有子宫脱垂时，阴道手术则相对简单。腹腔镜子宫切除因手术视野暴露较好，且经过电视屏幕的放大，有利于对微小病灶的观察，在相对闭合的腔内手术，保持了机体内环境的稳定，对腔内其他脏器的干扰少［3］。可以不同角度、不同方向操作，术后恢复快，粘连少，腹部瘢痕小，较大的子宫也可手术。但此类手术对器械和医师的技术要求较高，需要较为昂贵的手术器械，因而住院费用较高;需要手术者与持镜者的配合，需要手术者眼、脑、手、脚的配合，需要开展手术前的严格训练，需要术者熟练的缝合、止血技巧及能够中转开腹的基础。而腹腔镜辅助下阴式子宫全切能够全面观察盆腹腔疾病情况，可在镜下分离子宫、附件及周围脏器的粘连，可以同时行附件切除，包括剥离粘连及附件囊肿，使不适宜行阴式子宫全切的病例经腹腔镜转为可经阴道手术的病例。扩大了经阴道子宫切除的适应证，避免了开腹、减少了创伤。目前腹腔镜手术的局限性包括子宫的大小及盆腔的粘连2方面。腹腔镜子宫切除需要良好的手术训练，包括腹腔镜手术及阴式手术的训练［4］。任何一种手术方式都不能完全替代其他手术方式，所谓微创手术是指将创伤降到最低的外科技术，如何选择正确的病例、进行最合理的手术方式，是我们医生的责任。在选择子宫手术方式时，应从患者和医生2个角度全面考虑。

总之，不同途径的子宫切除各有利弊。有学者指出决定子宫切除术途径的原则是:在有条件无禁忌的情况下，应首选阴式子宫切除术，次选腹腔镜辅助的阴式子宫切除术或腹腔镜子宫切除术，最后选择腹式子宫切除术［5］。无论哪种手术方式，困难的子宫切除和手术后的盆腔粘连仍然是我们面对的挑战性手术和困难。困难的子宫切除很难定义，因此，选择适应证很重要。同时，手术医师的经验与技术是最关键的因素，故对妇科医师进行内窥镜的专业培训非常重要［6］，同样也需要严格的阴式手术的专业训练。一名合格的妇科医师必须具备良好开腹的基础，然后进行阴道手术和内镜技术的训练，有了全面的技术水平，才能因人而异，根据不同的病例，进行合适的选择。

1 Reich H，DeCaprio J，McGlynn F，et al.Laparoscopic hysterectomy.Gynecol Surg，1989，5:213-216.

2 郎景和主编.妇科学新进展:妇科手术的新观念和新方法.第1版.北京:中华医学电子音像出版社，2006.61-65.

3 范爱华，常美英.腹腔下大子宫全切方法分析.河北医药，2011，33:1475-1477.

4 郎景和主编.妇科学.第1版.北京:中国协和医科大学出版社，2007.138-150.

5 张燕，刘颖.子宫切除术三种不同术式临床分析.中国全科医学，2010，13:1904-1906.

6 胡仙珍，徐仙凤，刘敏.两种方式子宫全切除术临床效果比较.中国基层医药，2011，18:2658-2659.