贫血增加慢性心力衰竭患者死亡率

程中伟 朱孔博 方理刚 张抒扬 严晓伟 朱文玲 方全

贫血在慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)患者中常见，文献报道发生率为9% ～70%［1］，这主要与贫血定义和研究人群不同有关，一般而言，门诊CHF患者贫血发生率为20%，住院CHF患者中贫血发生率可达30%［2］。对34项研究超过15万例患者的荟萃分析［3］表明，贫血与CHF患者死亡率相关，贫血越严重，死亡率越高。本研究目的为调查我院住院CHF患者中贫血发生率以及贫血与死亡率的关系。

1 对象和方法

1.1 研究对象

入选对象为2007年1月1日至2009年12月31日在北京协和医院心内科或心脏监护病房住院，年龄≥21岁，临床诊断为 CHF且 LVEF≤45%患者。排除标准为(1)长期血液透析患者;(2)遗留肢体功能障碍的脑血管病患者;(3)恶性肿瘤患者;(4)严重血液系统疾病患者;(5)慢性呼吸衰竭患者;(6)肝硬化晚期患者。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 采用回顾性研究方法，通过查阅患者住院病历记录获得基线资料，记录如下内容:(1)姓名、性别、年龄、联系方式、既往病史;(2)心率、血压、体质量、身高、纽约心功能(NYHA)分级;(3)心脏超声:LVEF、左心房内径、左心室舒张末内径和左心室收缩末内径;(4)心电图:QRS、Q-Tc和室内传导阻滞情况;(5)血肌酐、血脂、血红蛋白水平;(6)出院时服用的药物:包括血管紧张素转换酶抑 制 剂 (angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(angiotensinⅡreceptor blocker，ARB)、地高辛、β 受体阻滞剂、他汀类药物、胺碘酮、阿司匹林、氯吡格雷、华法林、螺内酯和利尿剂。

1.2.2 相关定义 贫血定义:即血红蛋白男性＜120 g/L，女性＜110 g/L。贫血严重度划分标准是血红蛋白＞90 g/L为轻度，60～90 g/L为中度，30～59 g/L为重度，＜30 g/L为极重度。应用NKF-K/DOQI指南［4］推荐的简化的MDRD公式计算估计的肾小球滤过率(eGFR)，eGFR(ml·min－1·1.73 m－2)= 186 × 血 肌 酐－1.154× 年 龄－0.203［×0.742女性］，其中血肌酐单位为 mg/dl，eGFR＜60 ml·min－1·1.73 m－2定义为慢性肾脏病。低钠血症:血钠＜135 mmol/L。低白蛋白血症:血白蛋白＜35 g/L。非特异性室内传导阻滞:QRS≥120 ms并除外左束支传导阻滞和右束支传导阻滞。心房颤动依据2006年中国心房颤动处理建议分为阵发性、持续性和永久性。

1.2.3 随访 2010年6月通过电话(148例)或查阅门诊病历(35例)的方式进行随访。以患者出院时间为起点，主要观察终点事件为全因死亡。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 随访情况

符合入选标准者共242例，病历资料不完整13例，按排除标准排除25例，其中慢性呼吸衰竭7例，恶性肿瘤7例，脑卒中后遗留肢体功能障碍6例，血液透析3例，严重血液系统疾病2例。204例符合入选标准，其中7例患者在首次住院时死亡。对197例进行随访，完成有效随访183例，失访14例，失访率7%。183例中，贫血组38例(21%)，包括30例轻度贫血和8例中度贫血;对照组145例(79%)。研究总体平均随访(20±9)个月，(2～41)个月，中位随访时间18个月。贫血组平均随访(20±9)个月，(2～37)个月，中位随访时间19个月。对照组平均随访(20±10)个月(4～41个月)，中位随访时间18个月。研究人群筛选路线图见图1。

图1 研究人群筛选流程图

2.2 基线资料

患者病史及临床特征见表1、2。出院时服用药物情况见表3，贫血组与对照组比较差异均无统计学意义。

2.3 生存分析

随访期间共36例(20%)发生全因死亡，包括贫血组13例(34%)和对照组23例(16%)(P=0.011，χ2=6.415)。总体1、2、3年累积死亡分别为23例、32例、36例，总体1、2、3年生存率分别为 86%、78%、67%。贫血组1、2、3年累积死亡分别为8例、12例、13 例，1、2、3 年生存率分别为 77%、63%、47%;对照组1、2、3 年累积死亡分别为15 例、20 例、23 例，1、2、3年生存率分别为88%、82%、71%;两组比较P=0.011(Log-rank检验)。图2为Kaplan-Meier法分析总体生存曲线和两组的生存曲线。

表1 患者病史及临床特征

3 讨论

本研究发现，贫血在住院CHF患者中常见，达21%，与文献报道相似［1-5］。Tang 和 Katz［5］荟萃分析表明，贫血在门诊CHF患者中发生率为15.0%～55.6%，住院和心脏移植前CHF患者中发生率达10.0% ～61.0%，CHF相关临床研究中贫血发生率为4.0%～49.0%。多数研究表明，在门诊CHF患者中贫血发生率为20.0%，而住院CHF患者可达30.0%，与本研究结果一致。CHF患者中贫血原因是多方面的，包括维生素B12和叶酸等造血原料的缺乏、肾功能损害引起的促红细胞生成素减少、炎症因子、血液稀释、胃肠道水肿引起吸收减少和治疗CHF的各种药物，如血管紧张素-肾素系统抑制剂等［6-7］。

既往20项研究近10万例CHF患者的荟萃分析［8］表明，贫血与死亡危险性增加相关，贫血患者心功能更差，NYHA分级更高和左心室射血分数更低，同时贫血严重程度与死亡率和心力衰竭住院率密切相关，荟萃分析得出，贫血为CHF不良预后的独立预测因子。另外一项荟萃分析［3］包括了34项研究超过15万例CHF患者，得出贫血与死亡率增加明确相关，而且血红蛋白水平越低，死亡率越高，进一步亚组分析表明，贫血对收缩性和舒张性心力衰竭死亡率影响没有差别。本研究中合并贫血CHF患者死亡率明显增加，经过(20±9)个月随访，贫血组和对照组死亡率分别为34%和16%，二者差异具有统计学意义;贫血组与对照组1、2、3年存活率分别为77%比88%、63%比82%和47%比71%，合并贫血CHF患者存活率明显低于非贫血患者，与国外学者研究和荟萃分析结果一致。因此，合并贫血CHF患者在积极抗心衰治疗基础上，要积极纠正贫血，以改善CHF患者预后［3］。严重危及生命的贫血应积极输血治疗。慢性贫血患者补充造血原料，少部分患者可从补充维生素B12和叶酸中获益，多数患者需要补充铁剂和促红细胞生成素［3-9］。口服铁剂吸收差，建议补充静脉铁剂，数项研究表明，人工合成促红细胞生成素可改善慢性收缩性心力衰竭患者NYHA心功能分级和运动耐力，降低心力衰竭患者住院次数［5-9］。

表2 患者心脏超声和心电图检查结果

表3 患者出院时服用药物

图2 Kaplan-Meier法分析总体(左)生存曲线和两组(右)的比较

总之，贫血在CHF住院患者中常见，合并贫血CHF患者死亡率明显增加，临床医生在积极抗心衰治疗基础上，应重视贫血的纠正，以更好地改善CHF患者预后。

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