住院部药房调剂差错分析及预防

徐保平

住院部药房是医院的重要部门之一，其处方调剂工作是确保患者安全、有效、合理用药的一个重要环节。为防止配方和调剂中出现差错，调高药房工作质量，笔者对我院药房在近几年调剂中出现的差错进行了分析总结，现报告如下。

1 资料与方法

回顾性分析我院住院部药房2008年1月至2011年12月在药品中出现的127例调剂差错进行分析，并归纳差错隐患类别。

2 结果

见表1。

表1 调剂差错表

续表1

3 差错原因分析

3.1差错原因分析

3.1.1数量错误 据表统计数据显示，此数量错误概率达24.41%，占我院调剂出错的首位，与有关文献报道的结果一致［1］。出错的主要原因为:①将药品单位看错，把1支看作为1盒等;②两个或以上药师同时调配药品，时有多拿药或少拿药品;③工作时注意力不集中或打电话、闹情绪等，不仔细看药品数量而弄错。

3.1.2药品名称相近 此类型差错发生率占18.11%，其错误高的原因可能为药品种繁多，加之，有些药品名称发音相似，或药名多数字节相同，一旦药师记忆不够熟悉或者稍有粗心大意就会弄错，如氨甲苯酸注射液误发成氨甲环酸注射液等。

3.1.3同一药品规格混淆 此类型发生差错率占13.39%。由于现在生产厂家众多，或一个厂家因实际需要的不同，会生产不同剂量的同种产品。加上，药剂人员工作繁忙，如不仔细看规格，就很容易调剂错误。

3.1.4药品剂型不同 近些年，由于药房存放同一种药品的剂型的增多，此问题显得尤为突出，时常会出现把胶囊发成片剂或颗粒剂，把口服液发成注射液等情况，严重的影响了患者的治疗。

3.1.5包装相似 某些药品生产厂家为了造就本厂的品牌，常常把不同药品以一种相似的外形、式样、图案及颜色等加以包装，极易让药房调剂人员在感官上发生错误，而造成调剂差错。

3.1.6漏拿 此种类型错误也易出现在多个调剂人员同时对同一个患者的药品进行调剂时。还有，调剂人员在调剂时不按次序进行配伍药品，或者由于粗心或不细心漏看药品等而影响患者的病情治疗。

3.1.7药位拥挤 此种类型错误易出现在空间位置偏小，摆放不科学，加之，药品名称有时相似，在拿药品很容易出差错。

3.1.8混杂摆放 这是一种摆放药品极不科学的错误做法，原因可能为药房不工作人员业务素质不高，搞不清如何摆放，或距离药品位置较远，为图省事把某些药品放在就近的位置，加上在发放药品时粗心大意，就很容易出错。

3.1.9摆药位置变更 一般情况下，药品都有固定的摆放位置，不轻易换位置。有时情况突变，药品位置换位，而调剂人员下意识时的还会在原来位置拿放某种药品，或未及时通知其他不知情人员，如调剂人员不仔细看药品而出错。

3.1.10药品过期 此种错误多数是由于药房工作人员工作粗心大意，发放药品时没有仔细核对生产日期及有效期。或者药品标签上的生产日期模糊不清，加之药剂人员工作态度不严谨，违反操作规程而出错，严重影响患者的身体健康。3.1.11电脑网络故障等因素 如出现突然停电或电脑出现故障等情况，不能及时核对药品，或者不能提供摆药详细信息而出错。

3.2预防措施 ①提高药房工作人的业务素质，加强责任心，进行爱岗敬业教育，严禁工作时间闲聊、打电话等;②加强药品质量管理及药品的效期管理，合理布局，科学摆放药品，不轻易改换位置;③建立规范工作的造作流程，严格执行“四查十对”等制度;④建立有效的监督管理制度，及时进行差错上报和原因分析。

4 结语

医院药房调剂工作具有随机性、应急性、规律性等特点，而药师在防止药品配伍和调剂差错中起着关键作用，这要求药师必须具备一定的专业技术水平，有较高的责任心，有与患者沟通的知识、能力和耐心［2］。在工作中不断的加强业务学习，提高责任心，才能有效的防止差错发生。

［1］董琛，孙亚红.浅议住院药房差错分析及防范措施.中医药管理杂志，2009，17(11):1032-1033.

［2］罗北海.抓好药房管理促进医院可持续发展.北京:中国医学创新，2010，7(2):143.