胰十二指肠切除术后早期肠内营养支持的临床研究

2012-06-02 08:55易国华朱洪波陈兆永
中国现代药物应用 2012年12期
关键词:空肠造口肛门

易国华 朱洪波 陈兆永

胰十二指肠切除术时间长、创伤大,术后并发症多,恢复慢,以往术后以肠外营养或者一般的营养支持为主,随着对肠功能的深入研究,尤其对肠粘膜屏障功能,细菌移位等进一步认识,肠内营养逐步受到外科医生的重视,但由于胰十二指肠术后胰瘘、肠瘘、胆瘘的存在,使外科医生对术后早期使用肠内营养颇为顾忌。本文以我科自2003年收治的胰十二指肠术后患者为对象,分为两组,比较术后早期给予肠内营养与传统治疗方法的效果,并对患者术后并发症发生率、营养免疫状况、肠功能恢复时间、住院时间等指标进行比较观察。

1 资料与方法

1.1一般资料 2003年1月至2009年5月在我科行胰十二指肠切除手术149例,其中男85例,女64例,年龄25~83岁,平均59.4岁。随机分为2组,对照组58例(对照组术后常规肠外营养),治疗组91例(治疗组术后也使用肠外营养,术后24~48 h开始加肠内营养)。术前均无严重心、肺、肾等功能障碍,术前均无使用任何营养支持治疗。

1.2肠内营养制剂 百普力(纽迪西亚公司,荷兰)含人体必需的营养物质,每瓶500 ml,总热量2090KJ,其中每100 ml含水解蛋白4.0 g,碳水化合物18.8 g,脂肪1.0 g。

1.3输注器材 复尔凯空肠造口管套件:此套件包括2根可裂式套管针(其中1根带有钝头针芯),1根尾部有外固定盘片的造口导管。

1.4输注方法 ①术中将空肠造口管放入胃肠吻合口远端20 cm空肠处,肠壁穿刺处双荷包固定,并与腹膜固定;②术后第1天予0.9%氯化钠注射液500 ml自空肠造口管滴入,术后第2天改滴百普力500 ml,根据生化结果可酌情加入氯化钾及氯化钠,滴入时间不少于16 h,根据患者耐受情况百普力可逐渐加至每日4瓶;③患者能耐受每日3瓶肠内营养后,可停止输入肠外营养,并经肠内补充电解质及微量元素。

1.5观察指标 术后一周白蛋白、外周血淋巴细胞计数、体重变化情况,术后肛门排气、排便时间和术后住院时间以及并发症发生情况(腹痛、腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐、胰瘘、胆瘘等)。

1.6统计学方法 统计学分析采用SPSS 15.0软件进行分析,并发症发生情况用χ2检验进行分析,其他数据用均数±标准差表示,用t检验进行分析。

2 结果

表1 两组术后并发症发生情况

表2 两组术后第7天实验室指标测定值及体重(s)

表2 两组术后第7天实验室指标测定值及体重(s)

注:*术前、术后体重比较P<0.05)

指标 治疗组 对照组 P值34.15±5.18 33.93±6.12 >0.05术后 34.07±5.36 33.56±6.47 >0.05淋巴细胞计数(109)术前 1.52±0.39 1.49±0.34 >0.05术后 1.53±0.41 1.48±0.52 >0.05体重(kg)术前 65.86±7.31 64.37±8.53 >0.05术后 62.38±7.59* 60.75±8.54*白蛋白(g/L)术前>0.05

表3 两组术后排气、排便、住院时间(s)

表3 两组术后排气、排便、住院时间(s)

时间 治疗组 对照组 P值肛门排气(d)13.2±3.3 16.2±4.1 <0.05 3.8±1.3 5.4±2.1 <0.05肛门排便(d)6.2±3.5 7.8±4.2 <0.05术后住院(d)

3 讨论

胰十二指肠切除手术创伤大,术后并发症发生率高,虽然在规模较大的有经验的治疗中心,目前死亡率已经降至4%以下,但在大多数治疗中心,术后并发症发生率仍很高,从35% ~50%不等[1]。研究表明外科患者术后初期都会有不同程度的营养不良状况发生[2],我们的研究也表明两组患者术后都有明显的体重下降,因此外科患者术后早期给予营养支持具有重要意义,对于胰十二指肠这样创伤大的手术,合理的营养支持尤其重要,传统的方法是早期给予静脉营养支持,待肠鸣音恢复、肛门排气后,观察1~2 d后,逐步恢复饮食,有时顾忌胰瘘、胆瘘、肠瘘等的发生,更要推迟进食时间。随着人们对肠道屏障功能及菌群移位的逐步认识,目前倾向于早期肠内营养支持,只要肠道有功能就应首选肠内营养[1,3]。

早期肠内营养可减少肠道菌群移位,并有助于维持肠黏膜结构与功能的完整,维护肠道黏膜屏障功能,减少临床感染相关并发症的发生率[4,5]。研究发现,腹部手术或创伤前,若小肠功能正常则术后小肠的运动及吸收功能没有大的改变,小肠功能术后恢复最快,小肠的蠕动吸收功能在术后数小时即可恢复[3],利用这一特点使胰十二指肠切除术后早期使用肠内营养成为可能。我们术中将空肠造口管置入胃肠吻合口远端20 cm空肠处,一方面减少营养源对吻合口的刺激,另一方面充分利用有效肠管。我们选用以短肽蛋白为主、低脂、少渣的百普力作为营养源,其基本能在小肠吸收,并能有效刺激肠蠕动。我们的研究也表明治疗组患者术后肛门排气、排便时间明显缩短。

肠内营养的并发症主要有误吸、腹胀、腹泻等[6-8]。尤其对于年老体弱,昏迷或存在胃潴留的患者,经鼻胃管输入营养时,由于呃逆容易误吸,我们的预防措施是术中置复尔凯空肠造口管,术后保留胃管3~5 d以减少胃潴留,经空肠造口管给予营养,减少液体返流、误吸的发生。肠内专用营养泵缓慢、匀速、控制滴速、循序渐进的方法可以减少腹胀、腹泻发生率[9],此外我们术后第1天给予0.9%氯化钠注射液500 ml自造口管滴入,术后第2天给予百普力,根据电解质情况可适当补给钠、钾等电解质,一方面可以维持水电解质平衡,另一方面肠道补钾安全可靠,减少静脉补钾的风险,同时可以稀释营养液,防止堵管发生。我们还常经肠道给予丹红改善微循环。

胰十二指肠术后瘘的发生率非常高,从我们的研究来看,治疗组与对照组瘘的发生率无统计学差异,我们认为在保证吻合口血供、无污染、无张力、良好的吻合技术条件下,早期肠内营养并不增加瘘的发生率[10,11],同时它也并不增加其他相关并发症的发生率,而且早期肠内营养能很好的满足患者术后的营养需求,显著缩短患者住院时间,安全、可行。

[1]Shigeyuki Nagata,Kengo Fukuzawa,Yukio Iwashita,et al.Cimparison of enteral nutrition with combined enteral and parenteral nutrition in post-pancreaticoduodenectomy patients:a pilot study.Nutrition Journal,2009,8:24.

[2]Baradi H,Walsb RM,Henderson M,Vogt D,Popovicb M:Postoperative jejunal feeding and outcome of pancreaticoduodenectomy.J Gastrointest Surg,2004,8:428-433.

[3]黄海球,许建衡,严江.腹部手术肠内营养支持的临床研究.大肠肛门病外科杂志,2004,10(2):108-109.

[4]李元新,黎介寿,蒋小华,等.肠内营养对术后病人营养支持疗效的前瞻性、随机、对照临床研究.肠内与肠外营养,2003,10(1):34-37.

[5]黄海球,许建衡,严江.结、直肠切除术后早期肠内营养支持的临床研究.汕头大学医学院学报,2004,17(3):167-168.

[6]Takehiro Okabayashi,Michiya Kobayashi,Isao Nishimori,et al.Benefits of early postoperative jejunal feeding in patients undergoing duodenohemipancreatectomy.World Gastroenterol,2006,7,12(1):89-93.

[7]Farreras N,Artigas V,Cardona D,et al.Effect of early postoperative enteral immunonutrition on wound healing in patients undergoing surgery for gastric cancer.Clin Nutr,2005,24:55-65.

[8]Soop M,Carlson GL,Hopkinson J,et al.Randomized clinical trial of the effects of immediate enteral nutrition on metabolic responses to major colorectal surgery in an enhanced recovery protocol.Br J Surg,2004,9(9):1138-1145.

[9]Dervenis C,Avgerinos C,Lytras D,et al.Benefits and limitations of enteral nutrition in the early postoperative period.Langenbecks Arch Sung,2003,387(11-12):441-449.

[10]Suehiro T,Matsumata T,Shikada Y,et al.Accelerated rehabiitation with early postoperative oral feeding following gastrectomy.Hepatogastroenterology,2004,51:1852-1855.

[11]Saulius Grizas,Antanas Gulbinas,et al.A comparison of the early enteral and natual nutrition after pancreatoduodenectomy.Medicina(Kaunas),2008,44(9):678-686.

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