颈动脉、低密度脂蛋白预测冠状动脉粥样硬化性心脏病探讨

管一平 刘志辉 钱 薇

1.四川省宜宾市第二人民医院心内科，四川宜宾 644000；2.四川省宜宾市第二人民医院超声诊断科，四川宜宾 644000

由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在光滑的动脉内膜上，形成一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，称为动脉粥样硬化病变。发生在冠状动脉上的动脉粥样硬化称为冠状动脉粥样硬化。这些斑块在动脉内膜上渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛，临床上这是最常见的狭窄性冠状动脉疾病。颈动脉是易于超声检测和复查的主要血管，颈动脉内膜斑块的检测与心脑血管疾病具有良好的相关性。据报道，应用超声研究证实了颈动脉内膜-中膜的厚度与冠脉狭窄明显相关[1-2]。同时低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增高是冠心病发生的主要危险因素之一，本文通过对临床上疑似冠心病患者进行两项指标检查，探讨颈动脉粥样斑块的检测和LDL-C检测是否可作为预测冠心病的诊断指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料

依据国际心脏病学会及世界卫生组织关于冠心病命名及诊断标准，将冠状动脉造影结果显示狭窄程度＞50%作为冠心病的诊断标准。2010年1月～2011年7月间我院收治的210例因心绞痛、不明原因胸痛或心肌梗死入院患者，确诊为冠心病患者126例，作为冠心病观察组（n=126例），其中，男 71 例，女 55 例，年龄 36～75 岁，平均（58.4±7.6）岁。 冠心病观察组的单支病变者62例[男38例，女24例，平均（57.5±8.8）岁]，多支病变者 64例[男 33例，女 31例，平均（61.2±8.6）岁]。非冠心病患者（n=84 例），男 49例，女 35 例，平均年龄（59.2±6.3）岁。两组在年龄、性别方面比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具可比性。

1.2 检查方法

1.2.1 颈动脉彩超检查 采用荷兰飞利浦电子公司7500型彩色多普勒超声诊断仪。患者取仰卧位，颈部置低枕，头偏向检查侧对侧、后仰充分暴露颈部。首先进行横断面扫查：探头从颈根部向头侧移动，横向扫查颈动总动脉的近心端、中部、及远端，跨过颈动脉分叉处的膨大管腔，继续向头端移动，分别显示颈内动脉及颈外动脉横断面；然后进行纵向扫查：探头从颈前侧或颈后侧方向，以颈总动脉长轴作纵向扫查，越过颈动脉分叉处分别显示颈内动脉及颈外动脉长轴。观察血管内膜的变化情况，注意管腔有无斑块形成，有无狭窄或闭塞等形态异常，测量颈总动脉及颈动脉分叉处内膜、中层厚度及管腔内斑块大小。扫查尽可能检查至颈部最高点。诊断指标：将颈总动脉及颈内动脉的内-中膜厚度[从颈动脉内膜内表面至中膜外表面的垂直距离（ITM）]＜1 mm、颈动脉分叉处内膜中层厚度＜1.2 mm，作为颈动脉内膜正常标准；将颈总动脉及颈内动脉的内膜中层厚度≥1 mm、颈动脉分叉处内膜中层厚度≥1.2 mm，作为颈动脉内膜增厚的标准；将内膜中层厚＞1.3 mm并局限性突出管腔作为斑块形成的指标。颈动脉斑块采用Crouse[3]积分法：将IMT＞1.3 mm定为斑块形成，不考虑各个斑块长度，将同侧颈动脉各个孤立性斑块的最大厚度相加，从而得到该侧颈动脉的斑块积分，每例患者双侧颈动脉斑块积分之和为斑块总积分。

1.2.2 LDL-C检查 ①LDL-C正常值一般为1.3～4.0 mmol/L，青年人平均约2.7mmol/L；中老年人约3.1 mmol/L；大于4.14 mmol/L为明显增高。②对冠心病患者进行血脂方面的检查，并考察斑块阳性组和阴性组患者的LDL-C的差别。患者检查前禁食12 h，次日清晨空腹抽取静脉血，分离血清，于0.5～2.0 h内采用日立7600全自动生化分析仪，LDL-C测定试剂盒（CAT法）检测血中LDL-C含量。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0软件，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，对治疗前后的计量资料进行配对t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组颈动脉的ITM值和Crouse积分比较

通过颈动脉彩超检查，冠心病患者的颈总动脉、颈动脉分叉的ITM值和Crouse积分均高于非冠心病组。见表1。

表1 两组颈动脉超声检查指标比较（x±s）

2.2 两组在ITM和斑块积分方面阳性检出率比较

88.1 %的冠心病患者伴有不同程度的颈动脉IMT增厚，远高于非冠心病患者的阳性检出率（16.7%）；85.7%的冠心病患者Crouse积分法斑块显示阳性，非冠心病患者阳性检出率为20.2%；两组在ITM和斑块积分方面阳性检出率不同，且冠心病组检出率明显高于非冠心病组，经χ2检验，冠心病组与非冠心病组相比，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者颈动脉IMT增厚及Crouse积分法斑块检出发生率比较[n（%）]

2.3 经颈动脉彩超检测Crouse积分法斑块阳性和阴性的LDL-C值比较

检测中发现，经颈动脉彩超检测Crouse积分法斑块阳性的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的LDL-C值高于Crouse积分法斑块阴性组的值（P＜0.05）；而临床上健康中老年人的 LDL 水平在 0～3.37 mmol/L（0～130 mg/dL），颈动脉 ITM≥1.3 mm的患者LDL-C值比健康人群的LDL-C值高。见表3。

表3 冠心病组颈动脉Crouse积分法斑块结果阴、阳性患者的LDL-C比较（x±s）

3 讨论

目前的冠状动脉造影是诊断冠心病的公认标准，但该法具有创伤性和费用昂贵、操作复杂的缺点，仅用于冠状动脉粥样硬化的症状明显者，而早期症状不明显者则很少采用。而颈动脉超声的检测具方便、安全、无创和可重复性强的优点，可直接对血管壁的病变进行评估，并适用于动脉粥样硬化的所有阶段，对于冠状动脉粥样硬化性心脏病患者同样适用。

3.1 颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化的发病机制

颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化有着相同的发病机制及相应的危险因素[4]，世界卫生组织已将颈动脉粥样硬化斑块确立为冠心病独立的危险因素。但因为颈动脉和冠状动脉的血流动力学不一样，冠状动脉主要是在舒张期供血，而颈动脉主要在收缩期供血。这也验证了试验中冠状动脉粥样硬化性心脏病患者中存在颈动脉检测阴性的结果。所以，用颈动脉彩超技术对颈动脉处血管增厚程度检查的结果可以作为预测冠心病的一个检测指标，但仍不能作为确诊的指标。

3.2 低密度脂蛋白（LDL）与冠状动脉粥样硬化性心脏病的相关性

在机体里，低密度脂蛋白的作用是把胆固醇从肝脏运送到全身组织，当低密度脂蛋白（尤其是氧化修饰的低密度脂蛋白）过量时，它携带的胆固醇便积存在动脉壁上，时间久了容易引起动脉粥样硬化，因此低密度脂蛋白被称为“坏的胆固醇”[5-6]。如果血液中LDL浓度升高，它将沉积于心脑等部位血管的动脉壁内，逐渐形成动脉粥样硬化性斑块，阻塞相应的血管，引起冠心病、脑卒中和外周动脉病等致死致残的严重性疾病。有研究表明[7-9]，LDL与IMT之间呈正相关，说明血脂中LDL是颈动脉粥样硬化的危险因素，与颈动脉IMT增厚有关，本研究也显示降低LDL水平，则预示可以降低冠心病的危险。

综上所述，通过本实验和临床上的相关实验，冠心病患者的颈动脉斑块阳性检出率明显高于非冠心病患者（P＜0.01），且颈动脉斑块阳性患者的血清LDL-C值高于健康人群的指标，所以，彩超颈动脉斑块检测结合LDL-C检测对冠状动脉粥样硬化性心脏病的预测性诊断具有一定的指导性，但作为预测性诊断的标准仍需要大量的临床试验和科学的理论基础。

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