集束化治疗对感染性休克患者预后的影响

赖军华 陆 钰

广西医科大学第四附属医院重症医学科，广西柳州 545005

感染性休克时血流动力学改变的主要特征是血流的分布异常导致有效循环血量明显不足，器官组织处于低灌注状态，造成组织缺氧以及代谢功能障碍并且进行性加重。因此，对于感染性休克患者来讲，早期目标导向治疗（EGDT）可以维持循环稳定，改善器官组织灌注及组织的氧供[1-2]。本研究通过对我院重症医学科 （ICU）48例感染性休克患者实施集束化治疗，观察其对严重感染和感染性休克患者病死率的影响，发现6 h集束化治疗有利于减轻机体的炎症反应，最终降低病死率。现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2009年10月～2010年12月我院ICU收治的感染性休克患者48例的临床资料，根据患者是否实施集束化治疗分为两组，选择完全实施6 h集束化治疗患者20例作为观察组，其中，男13例，女7例，平均年龄（63.4±9.7）岁；重症肺炎8例，脓胸1例，肺癌3例，急性重症胰腺炎合并腹腔内感染3例，化脓性胆管炎1例，免疫系统疾病1例，肠梗阻合并弥漫性腹膜炎3例；选择未完全实施集束化治疗患者组28例作为对照组，其中，男15例，女13例，平均年龄（65.3±10.1）岁；重症肺炎 15 例，脓胸 2 例，肺癌 3 例，急性重症胰腺炎合并腹腔内感染3例，肠梗阻合并弥漫性腹膜炎5例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

采用2004年美国重症医学会（SCCM）以及欧洲重症监护医学会（ESICM）联合制订的严重感染的诊断治疗指南[3]：① 中心体温＞38.3℃或者＜36.0℃；② 心率＞90次/min；③ 呼吸频率＞20次/min；④白细胞计数＞12.0×109/L或＜4.0×109/L；⑤心脏指数（CI）＞ 3.5 L/（min·m2）；⑥收缩压＜ 90 mm Hg，平均动脉压 （MAP）＜70 mm Hg或成人收缩压下降＞40 mm Hg，或按年龄下降2倍标准差（1 mm Hg=0.133 kPa）；⑦找到明确感染源。

1.3 治疗方法

对照组治疗措施[4]：及时给予广谱抗生素治疗，留取血或病灶处标本送培养；血糖控制在＜8.3 mmol/L范围；建立中心静脉压（CVP）/中心静脉血氧饱和度（ScvO2）监测；达到液体复苏目标后 ScvO2≥70%，MAP≥65 mm Hg及尿量≥0.5 mL/（kg·h）；液体复苏后中心静脉压达到 8～12 mm Hg（使用呼吸机12～15 mm Hg） ，如果 ScvO2＜70%，输注浓缩红细胞，使血细胞比容（Hct）＞30%，若ScvO2仍＜70%，可持续泵注多巴胺或多巴酚丁胺[5～20 μg/（kg·min）]；合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者机械通气时低平台压（＜30 mm Hg）。根据病情需要使用激素和升压药。

观察组治疗措施：在对照组治疗措施基础上采取更为严格的6 h集束化治疗方案：①血乳酸监测；②对于低血压或血乳酸＞4 mmol/L患者，开始给予最少20 mL/kg的晶体或等量的胶体，对液体复苏效果不好的患者给予升压药；③广谱抗生素治疗前留取标本进行病原菌培养；④1 h内给予广谱抗生素治疗；⑤对于感染性休克的患者6 h内完成早期目标化治疗。

1.4 监测指标

急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）、平均住院时间、ICU病死率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组病死率和住院平均时间明显低于和少于对照组（P＜0.05），而APACHEⅡ评分两组比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。 见表 1。

表1 两组患者APACHEⅡ评分、病死率、平均住院时间比较

3 讨论

严重感染及其相关的感染性休克和多脏器功能障碍综合征是目前重症医学面临的主要难点。感染性休克发病率和病死率都很高，调查显示：感染性休克发病率为8.2次/100例住ICU患者，病死率为60.1%，显著高于严重感染的病死率（25.7%），相对危险度达3.9[5]。既往严重脓毒症治疗效果不满意的主要原因是实施早期目标指导性治疗的过程不够规范，主要表现在：①没有早期诊断，治疗时机被延误；②没有系统化的实施过程，初始治疗不及时；③操作过程中缺乏团队成员之间的配合和合作，未能采取全方位的综合治疗措施。以上都使得严重脓毒症患者病情恶化，延误治疗时机。分析其原因主要有以下两点：①无早期识别严重脓毒症的意识，导致未能及时确诊脓毒症，从而不能尽早对脓毒症性休克进行正确的监测及判断。②缺乏按时完成早期目标导向治疗（EGDT）的时间概念和缺乏相应的临床操作技能，均可导致不能尽早实施EGDT。为此，2004年《严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》[1]颁布了感染性休克的治疗指南，2008年各国专家在此基础上对指南内容行了重新修订[4]。指南中强调，由严重脓毒症和脓毒症引起的低血压或乳酸酸中毒等组织低灌注应该立即分秒必争开始早期指导治疗，并且尤其强调团队成员之间的配合和合作。此外，对全院可能首诊严重脓毒症的医生进行相关培训，确诊病例后能在6 h内尽早进行规范的早期目标指导性治疗。EGDT成功的关键在于脓毒症性休克发生前早期识别严重脓毒症。相应的操作规范流程的建立能使广大医务工作者重视和掌握目标性治疗，从而规范实行EGDT。

集束化治疗是指一组针对严重感染和感染性休克的治疗方法。美国SCCM第38届年会上颁布了基于18个国家、为期2年的集束化治疗执行情况的调查报告，发现绝对病死率下降7%，相对病死率下降19%（P＜0.01）[6]，证实了尽早达到集束化治疗目标可以得到比应用单一治疗方法更好的效果，从而显著降低严重感染和感染性休克患者病死率。

我科从本单位的实际情况出发，结合《严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》，制订出早期目标指导性治疗感染性休克的方案和操作规范。通过临床观察发现，观察组病死率和住院平均时间明显低于对照组（P＜0.05），但治疗后APACHEⅡ评分两组无差异（P＞0.05）。

综上所述，应用早期目标指导性治疗，即6 h集束化治疗能有效改善脓毒症患者的预后，降低死亡率和住院平均时间。实施早期目标指导性治疗的关键点在于加强对全院首诊医生的培训和建立起相应的操作规范。

[1]中华医学会重症医学分会.成人严重感染与感染性休克血流动力学监测及支持指南（草案）[J].中国危重病急救医学，2007，19（3）：129-133.

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[3]Dellinger RP，Carlet JM，Masur H，et al.Surviving Sepsis Campaign guidelines for Management of severe sepsis and septic shock [J].Cirt Care Med，2004，32：858-873.

[4]陈齐红，郑瑞强，林华，等.集束化治疗对感染性休克预后影响的多因素分析[J].中华医院感染学杂志，2009，19（7）：792-794.

[5]Micek ST，Roubinian N，Heuring T，et al.Before-after study of a standardized hospital order set for the management of septic shock [J].Crit Care Med，2006，34：2707-2713.

[6]Ferrer R，Artigas A，Levy MM，et al.Improvement in process of care and outcomeafter amulticenter severesepsiseducational programin Spain[J].JAMA，2008，299（5）：2294-2303.