心脏外科术后严重出血对术后早期结果的影响

王现强 袁 昕 郑 哲 胡盛寿

中国医学科学院阜外心血管病医院心外科，北京 100037

心脏外科术后出血的问题一直受到心脏外科医生的关注。近年来的一些研究指出抑肽酶会增加心脏外科术后死亡率和重大并发症的发生率，从而最终导致抑肽酶在全球范围内的停用。抑肽酶停用之后，心脏外科体外循环术后出血量、用血量明显上升，因出血二次开胸比例也显著升高，进而在临床上引起相关并发症的增加，对患者术后恢复产生不利影响[1-4]。本项临床研究通过回顾停用抑肽酶后的一组心脏外科病例，目的在于研究术后严重出血对心脏外科术后早期结果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集北京阜外心血管病医院心脏外科2007年7月～2007年12月（停用抑肽酶后连续6个月）的体外循环下心脏及主动脉外科手术发生严重出血的全部病例223例为观察组，另选择同期成人体外循环下心血管外科手术非严重出血患者223例为对照组。两组患者均未用抑肽酶或其他抗纤溶药物。收集两组患者术后早期结果进行对比分析。两组性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 严重出血的定义 为术后任意8 h内出血超过1 500 mL，或24 h内输入异体红细胞总量超过10 U或术后因出血而二次开胸（包括短期内大量出血或急性心包填塞）或术后30 d内因出血引起的死亡。

1.1.2 纳入标准 入选患者要求年龄大于18岁，且均在体外循环下行心脏或主动脉手术、各种心血管手术的复合手术、急诊手术或再次手术者。

1.1.3 排除标准 未用体外循环的手术及非常规手术（如心脏移植）。

1.2 研究终点事件

终点事件包括三部分，第一部分包括住院死亡，指术后住院期间各种原因引起的死亡。第二部分包急性肾功能衰竭、低心排出量综合征、神经系统并发症、肺部并发症。急性肾功能衰竭指术后因肾功能不全导致少尿或无尿而需要血液透析治疗者。低心排出量综合征指心排出量指数低于2.0 L/（min·m2），或需要心脏辅助装置或主动脉内球囊反搏（IABP）及大剂量血管活性药物者。神经系统并发症包括术后新发生的脑中风、昏迷及一过性神经症状。肺部并发症包括气管插管延迟拔管，二次插管及严重肺部感染。气管插管延迟拔管指术后气管插管超过24 h者。严重肺部感染指肺部感染有影像学证据及痰培养或血培养阳性者。总并发症指发生上述任何一种或多种并发症。第三部分包括术后住院时间及住院总费用、术后ICU停留时间、呼吸机辅助时间、术后24 h动脉血气分析的氧分压指数（PaO2/FiO2）。

1.3 观察指标

观察分析严重出血及非严重出血患者对术后早期死亡率及心、脑、肾、肺等重大并发症的影响，及其对住院时间和住院费用的影响。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况比较

观察组ICU停留时间显著高于对照组 [（131.2±176.3）h vs（43.3±44.8）h，P=0）]。术后呼吸机使用时间显著高于对照组[（66.3±134.0）h vs （15.7±21.8）h，P=0）]，术后 24 h 的氧分压指数 （PaO2/FiO2） 观察组显著低于对照组 [（401.4±189.7）vs（527.7±216.3），P=0）]，提示观察组术后肺功能较对照组差。观察组术后住院天数[（13.5±9.0）d vs （8.6±4.6）d，P=0）]及住院费用[（9.7±6.5）万元 vs （5.2±2.6）万元，P=0）]均明显高于对照组。见表1。

表1 两组治疗情况比较（x±s）

2.2 术后重大并发症比较

观察组术后肾功能衰竭、脑部并发症、低心排综合征、气管插管延迟拔管、严重肺部感染、再次气管插管及总并发症的发生率均明显高于对照组。见表2。

表2 两组术后重大并发症比较[n（%）]

2.3 住院死亡率比较

两组患者住院死亡共12例，观察组死亡率（4.93%，11例）明显高于对照组死亡率（0.45%，1例），差异有高度统计学意义（P=0）。

3 讨论

体外循环手术后出凝血功能异常，并由此引起的术后严重出血，是临床常见又严重的并发症。体外循环手术中，血液与异物接触，低温血气界面，机械性损伤，均可引起血小板损伤、功能障碍及凝血因子减少，纤维蛋白溶解活酶释放。纤维蛋白溶解增多，凝血机制紊乱，从而导致术中、术后大量的出血、渗血[5-7]。通过本研究发现，术后严重出血不仅是体外循环术后的常见并发症，引起输血量及二次开胸的大量增加，其本身还会作为危险因素，引起相关的恶性连锁反应，增加术后死亡率及重要脏器并发症的发生率。因此，必须对术后严重出血问题引起足够重视，术前、术中做好预防，术后一旦出现严重出血，采取积极的处理措施，改善整体治疗效果。

对术前有严重出血倾向的患者（如风湿性心脏病、慢性肝瘀血、发绀型复杂先心病，二次手术或大血管手术等），应做好充分准备，可术前应用维生素K或其他改善凝血功能的药物，备足术中用的止血药物及血浆、血小板等。术中应尽量缩短手术时间，尤其是体外循环时间，减少体外循环对血小板及凝血系统的破坏。加强外科手术技术，仔细彻底地止血，尽可能地减少或避免因外科因素造成的严重出血。术后所有患者均应避免血压过高或体温过低（凝血功能会受影响），并保持引流管通畅。在保证这些基本护理措施的前提下，一旦出现严重出血，应首先保证血容量及循环稳定，并尽快根据临床表现及凝血功能检查结果，判断出血原因，根据具体情况给予相应的止血药物或进行成分输血。有条件的单位还可进行自体血液回收，尽量减少异体血液的用量。如考虑系外科出血，出血量达到开胸探查的标准或有急性心包填塞的表现，应积极二次开胸探查止血，避免延误时机而造成心脏及其他器官的功能衰竭或严重并发症。

抑肽酶被停用之后，氨甲环酸或氨基己酸已被作为体外循环手术中的常规用药，替代抑肽酶预防术后严重出血。近几年来，新的止血药物如凝血Ⅶ因子或ⅩⅢ因子也逐渐应用于临床，以降低体外循环术后的出血。这些止血药物的应用，在减少术后出血方面都有较为明显的效果[8-9]，但这些药物是否会像抑肽酶一样存在潜在的风险，增加某些并发症的发生率，还需要大规模的随机对照的临床试验来检验其安全性。

本研究还存在一些限制因素：①它不是一个随机对照研究，只是反映真实世界中心脏外科术后严重出血对近期结果的影响。②患者选择局限于单个中心，不同单位的经验和处理措施不同，可能导致的临床结果也不同。③研究对象没有限定某一特定手术种类，因此，本研究的结果在不同种类手术中是否均适用，还需要进一步对单病种手术进行研究分析。

总之，当前的研究结果表明，心脏外科术后严重出血会显著增加术后早期死亡率及并发症发生率，增加住院时间及住院费用。对心脏外科术后的严重出血应该积极的预防及处理，减少术后死亡率及并发症，降低住院时间及住院费用，改善患者的整体治疗效果。

[1]George JD，Kriton SF，Timothy NZ，et al.Factors associated with excessive postoperative blood loss and hemostatic transfusion requirements：a multivariateanalysisincardiacsurgicalpatients[J].Anesthanalg，1996，82：13-21.

[2]Najafi H.Reoperation for excessive bleeding after cardiac operations[J].JThorac Cardiovasc Surg，1992，103（4）：814-815.

[3]Evans DA，Holder RL，Brawn WJ，et al.Post-operative blood loss following cardio-pulmonary bypass in children [J].Eur J Cardiothorac Surg，1994，8（1）：25-29.

[4]Karthik S，Grayson AD，Mccarron EE，et al.Reexploration for bleeding after coronary artery bypass surgery： risk factors， outcomes， and the effect of time delay[J].Ann Thorac Surg，2004，78（2）：527-534.

[5]Karski JM，Teasdal SJ，Peter N，et al．Prevention of bleeding after cardiopulmonary bypass with high-dose tranexamic acid[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1995，I10：835-842．

[6]Hardy JF，Desroehes J．Natural and synthetic antifibrinolytics-in cardiac surgery[J].Can JAnaesth，1992，39：353-365.

[7]Hardy JF，Belisle S．Natural and synthetic antifibrinolytics in adult cardiac surgery：efficacy，effectiveness and eficiency[J].Can J Anaesth，1994，41：1104-1112．

[8]Vanek T，Straka Z，Hrabak J，et al.Use of recombinant activated factor VII in cardiac surgery for an effective treatment of severe intractable bleeding[J].Jpn Heart J，2004，45（5）：855-860.

[9]Filsoufi F，Castillo JG，Rahmanian PB，et al.Effective management of refractory postcardiotomy bleeding with the use of recombinant activated factorⅦ [J].Ann Thorac Surg，2006，82（5）：1779-1783.