中药针刺治疗埋藏性视盘玻璃膜疣继发前部缺血性视神经病变1例

张洪星 童 绎

患者女，53岁，2005年2月10日咳嗽、发热，2周后出现双眼突然视物不清，以下方为主，2 d后自觉好转。发病4 d后上述病状再次加重。在某院检查：远视力：右眼：0.1，左眼0.08。双眼瞳孔等大等圆，直径约4.5 mm，直接及间接对光反射减弱。双眼视盘边界清，视网膜血管未见异常，黄斑中心凹反光存在（图1）。动态视野：双眼均见与生理盲点相连的下方大片视野缺损。某院初步诊断为双眼前部缺血性视神经病变，予静脉滴注地塞米松（10 mg/d）、葛根素（400 mg/d）、丹参注射液及能量合剂；球后注射654-2和地塞米松（3 mg）；肌肉注射维生素B1、维生素B12等。1周后视力下降至双眼0.02，瞳孔等大等圆，直接及间接对光反射减弱，视盘模糊隆起。荧光素眼底血管造影（FFA）显示：右眼早期视盘鼻侧部分表面毛细血管扩张，晚期轻度荧光素渗漏，荧光呈持续，结节状。眼部B超：双眼视盘扁平样隆起，隆起前局部机化斑，提示双眼埋藏性视盘玻璃膜疣继发视盘水肿和缺血性视神经病变。

1周后入另院治疗，视力右眼0.02，左眼数指/30 cm，眼科其他检查大致同前。予口服益气活血的中药煎剂，同时静脉点滴灯盏花素（50 mg/d），胞磷胆碱钠（100 ml/d），双太阳穴注射复方章柳碱（2 ml/d），14 d为1个疗程，共治疗3个月。视力 0.05（右）、0.04（左），视野有改善,好转出院。

2005年8月25日转至我院，入院后检查视力右眼数指/1 m，左眼数指/30 cm。双眼瞳孔略大，直径约5 mm，直接间接对光反射迟钝，眼底见双眼视盘隆起，边界欠清不齐，颜色淡。望诊：目光呆滞，精神萎靡，焦虑不安，面色皓白，舌体胖，舌质暗红，舌苔薄白。闻诊：病人家属述病人家住广东某市，因老人在北京，到老人家陪老人过年，连续几天忙于赶路有点疲劳，更换衣服不及时，有点着凉，而且见到老人身体状况不佳又有点上火着急。问诊：自述以前眼睛视力正常，均为1.0，无高血压、糖尿病史，月经史正常，育有1女20岁。自觉主要是着急上火，口干舌燥，睡醒后口苦重，无明显异味。切诊：脉弦细而微沉数。辨证分析：证属气虚血滞，并肝火上炽累及目系所致。诊断：西医诊断：埋藏性视盘玻璃膜疣继发前部缺血性视神经病变。中医诊断：青盲（气虚血滞，肝火上炽证）。治则：益气活血，熄风明目。方药：人参、党参、川芎、当归、酒白芍、酒香附、炒苍术、炒白术、枸杞子、菟丝子、车前子、石决明。其中人参、当归相佐大补气血，为君；党参、酒白芍、酒香附、炒苍术、炒白术益气理气，调畅肝脾，为臣；川芎、枸杞子、菟丝子、车前子、石决明等益肾平肝，为佐使。针刺：睛明（补）、丝竹空（补）、四白（补）、百会（补）、合谷（补）、足三里（补）、足光明（补）、关元（补）、气海（补）、肝俞（泻）、脾俞（补）、肾俞（补）、涌泉（补），交替选穴配合中药益气活血，平肝明目。

经中药针刺治疗3个月后患者自觉视物明显好转，检查视力0.08（右）、0.05（左），但色觉无明显改善。治疗至6个月时，视力 0.1（右）、0.06（左），色觉：红、黄色大致能辨认，紫色无力分辨。治疗至12个月时，视力0.2（右）、0.12（左），辨色能力基本恢复。又继续观察治疗半年，检查无明显变化，遂中止治疗。追踪观察5年，至2011年9月，病情一直稳定，检查视力0.2（右）、0.12（左），视野较前扩大。眼底像及视野图见图2、图 3。

讨论

视盘玻璃膜疣或称视盘透明体，是一种与视网膜玻璃膜疣名称虽然相同，但其病理改变及发病机制迥然相异的疾病，它是由退行性变的视神经纤维轴浆组织的聚积形成的非细胞性结构，常发生钙化〔1〕。埋藏于视盘深部的玻璃膜疣，不能为眼底镜所见，仅表现为视盘隆起，形成视盘水肿的外观，称为埋藏性玻璃膜疣。视盘浅表的玻璃膜疣的诊断较为容易，但埋藏性玻璃膜疣的诊断较为困难，很容易被误诊为视乳头水肿，尤其是伴有视盘出血者，更易误诊。利用裂隙灯后部照明法，黑白无赤光眼底照像有时可以检查出深部玻璃膜疣。FFA对诊断埋藏性玻璃膜疣具有极其重要的价值。玻璃膜疣可显现明显的自发荧光，注射染料后，玻璃膜疣处荧光素染色明显，显示强烈荧光，持续时间长，没有荧光渗漏，并可显现埋藏性玻璃膜疣的形态及部位，因此是诊断该病的一个重要手段〔2〕。B超检查对视盘埋藏性玻璃膜疣十分敏感，显示为视盘部位的强回声光斑〔3〕，其检查结果可信，假阳性极少，当怀疑视盘玻璃膜疣时应首选超声检查，。

视盘玻璃膜疣一般不引起视力障碍，出现急性视力障碍的原因，据推测可能是玻璃膜疣导致的视盘供血障碍、缺血栓塞，以及视网膜中央静脉阻塞或视网膜中央动脉的分支阻塞等。本例患者发病时“双眼突然视物不清，以下方为主”，视盘模糊隆起，双眼均见与生理盲点相连的下方大片视野缺损，结合患者年龄、病史、视力、眼科检查、视野，诊断前部缺血性视神经病变成立。而FFA和眼科B超检查结果均提示有埋藏性视盘玻璃膜疣。因此考虑为埋藏性视盘玻璃膜疣继发的前部缺血性视神经病变。埋藏性视盘玻璃膜疣的FFA在动脉前期或早期即隐约可见自身荧光，此后逐渐被视盘深部毛细血管网渗漏的荧光素着染。在造影过程中荧光强度逐渐增强，晚期显示结节状荧光素着染，显现出视盘的不规整的波纹状边界。从本报告病例可以认识到视盘玻璃膜疣也是引起前部缺血性视神经病变的原因之一，虽然少见，但也不容忽视，在寻找病因时应予以考虑，而对临床中已经诊断视盘玻璃膜疣的患者，若视盘表现为边界不清，应考虑到合并前部缺血性视神经病变的可能，予视野、FFA等相关检查，以免遗漏诊断，延误治疗。

本文患者双眼埋藏性视盘玻璃膜疣及前部缺血性视神经病变同时发生，经中西医结合治疗，双眼视力有一定提高，视野及色觉改善。从治疗过程上看，似乎中西医联合治疗的效果较单纯西医治疗好。而中药和针灸治疗时间相对较长，至少要3个月以上，患者和医生能否密切配合也是能否取得较好疗效的必要条件。1年多的治疗期相当漫长，对于患者及其家庭都是难以承受的，但最终视力0.2、视野基本正常的结果，与发病初期视力0.01及大片视野缺损相比，生活质量是完全不同的。因此了解该病的临床特征，讨论对此类疾病如何坚持合理应用中药针灸治疗，具有重要的临床意义。

[1] 李凤鸣.中华眼科学:下册[M].北京：人民卫生出版社，2005：2909.

[2] 李凤鸣.中华眼科学:下册[M].北京：人民卫生出版社，2005：2910.

[3] 李立新.视盘玻璃膜疣[M].//李立新.眼科超声诊断图谱.北京：人民卫生出版社，2003：143-144.