121例“飞蚊症”患者临床分析

刘利娟 赵广愚 朱 锐 曾垂钦 李圣请 李云女

玻璃体是一种透明胶状组织，占眼球容积的4/5，在某些生理及病理状态下可出现点状、线状等各种不同状态的混浊漂浮物，产生“飞蚊症”。近期出现的“飞蚊症”往往伴有视网膜出血、变性、裂孔、脱离等病变，临床中不可忽视，本研究旨在对2010年8月—2011年11月在我院眼底病门诊就诊、以近1个月内出现“飞蚊”为主诉的患者进行临床分析，总结视网膜病变类型及出现几率，指导临床诊疗工作。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究选取2010年8月至2011年11月间于我院眼底病门诊就诊的121例（134只眼）病程不超过1个月的“飞蚊症”患者的临床资料，其中男性39例，女性82例，年龄12～83岁（平均年龄52.7岁）；单眼108例，双眼13例；患眼视力0.02～1.2，其中最佳矫正视力不低于0.5者101例（83.5%）。患者均以眼前飞蚊或黑影飘动为第一主诉，无外伤等其它诱因，不伴有明显视力下降、视野缺损、视物变形、视物重影、眼红眼痛等眼部其它症状及全身症状，既往无眼部疾病史（不包括屈光不正、结膜炎）及手术史，排除眼外伤等外因所致及以其它症状为第一主诉而以“飞蚊”为伴随症状者。

1.2 方法

对全部患者行最佳矫正视力、非接触眼压、裂隙灯及原瞳孔下前置视网膜镜检查等常规检查；全部入选患者均进行患眼B超检查，排除禁忌症情况下充分散大瞳孔行间接眼底镜检查，对患者眼底后极、中周及周边部各个方位，包括上方、颞上方、颞侧、颞下方、下方、鼻下方、鼻侧、鼻上方的玻璃体及视网膜进行全面细致检查，必要时结合三面镜检查，记录眼底病变形态、部位。对无明显病变者随访1个月并交代患者有变化随诊。对需眼底激光治疗者应用Zeiss多波长眼底激光进行治疗，波长选择532 nm，光斑大小 200～300 μm，功率 120～400 mW，应用 3 级光斑，沿病变范围间隔1～2个激光斑距离光凝2～3排，激光治疗后15 d、1个月、3个月复查。对需手术治疗者行玻璃体切割手术或巩膜外加压或环扎术，术后1周、1个月、3个月复查，长期随访。对需药物治疗者予相应药物治疗。

2 结果

121例（134只眼）被检查者均以眼前飞蚊或黑影飘动为第一主诉，其中36只眼（26.9%）伴有闪光感，32 只眼（23.9%）为高度近视（屈光度＞-6 D）。“飞蚊”表现为点状、片状、线状、团状、圈状、不规则状等形状，个数从1个至无法计数不等。122只眼（91%）的眼B超检查可见不同程度的点、片、线状等玻璃体腔高回声区域，B超提示玻璃体完全后脱离者78只眼（58.2%），超过1/2以上，其中高度近视伴有玻璃体后脱离者18只眼（13.4%）。充分散大瞳孔后眼底检查发现有阳性体征者共45只眼（33.6%），病变包括少量玻璃体积血、视网膜周边变性（无裂孔）、视网膜裂孔、后葡萄膜炎、视网膜分支静脉阻塞、视网膜局限脱离等（见下表）；发现视网膜裂孔的16只眼中，10只眼伴有玻璃体后脱离，裂孔位于视网膜变性区内6只眼，伴玻璃体少量积血7只眼，5只眼的裂孔周围见视网膜局限浅脱离。

眼底无阳性体征者向患者详细解释病情，消除患者紧张情绪，交待注意事项及复诊时间。单纯玻璃体积血者予止血、促吸收药物治疗。视网膜裂孔患者的病变部位位于视网膜赤道部至锯齿缘之间：圆形裂孔4例、马蹄形9例，不规则形3例，1/6～2 DD大小；位于颞上象限8只眼，位于正上方3只眼，位于鼻上象限2只眼，位于颞下象限2只眼，位于正颞侧1只眼。对于有症状的视网膜周边变性及视网膜裂孔均予眼底激光治疗，治疗后15 d复诊。视网膜周边变性者及14例视网膜裂孔者均控制良好，激光斑反应良好，浅脱离区无扩大；2例视网膜裂孔较大且浅脱离范围相对较大者激光反应不佳，脱离区域越过激光斑，予行巩膜冷凝、外加压手术，术后1周、1个月、3个月复查裂孔封闭良好。视网膜脱离3只眼中，2只眼行巩膜外加压术，1只眼行环扎术，术后1周、1个月、3个月复查视网膜复位良好。视网膜分支静脉阻塞的3例中，2例为颞上视网膜小分支静脉阻塞，1例为鼻上视网膜分支静脉阻塞，均未累及黄斑区，予药物治疗、荧光素眼底血管造影等相关检查，其中2例发病3个月后行眼底激光治疗，视力稳定。葡萄膜炎予局部及全身皮质类固醇激素治疗，目前治疗中，病情稳定；1例视网膜坏死予抗病毒治疗1周后行玻璃体切割手术治疗，术后1周及1个月复查眼底情况稳定。

表 飞蚊症伴眼底阳性体征患眼的病变类型统计（n=45只眼）

3 讨论

玻璃体混浊或飞蚊症是很常见的一种眼部疾患，在眼科门诊中以飞蚊或黑影飘动为主诉就诊的患者占有较大比例。“飞蚊”是以患者的症状和主观感受来定义的，可以如苍蝇、蚊子大小在眼前飘动，可呈圈样、线状、点状、团状、不规则状物飘动，视物遮挡感，随眼球转动而移动，强光下或白色背景下愈发明显。早期出现时常常伴有眼前闪光感，给患者生活和工作带来不便。玻璃体后脱离、玻璃体液化、眼内出血等是产生急性飞蚊症的主要原因。我们在临床工作中发现，近1个月内出现“飞蚊”的患者眼底病变发生几率较高，而时间较长者眼底病变相对较少，为便于总结和分析，本研究主要以病程在1个月内的“飞蚊症”患者为研究对象。

玻璃体容积约为4.5 ml，是眼内容积最大的组织，正常状态下为透明胶冻状，眼内炎性介质及代谢产物可存积于此而产生混浊物。玻璃体于视网膜粘连紧密的部位是玻璃体基底部、视盘周围、中心凹部和视网膜主干血管部。随着年龄的增长，玻璃体的胶原纤维支架结构塌陷或收缩，玻璃体逐渐液化，导致玻璃体和视网膜内界膜的分离，即玻璃体后脱离。玻璃体后脱离在50岁以上人群中的发生率约为58%，65 岁以上人中的发生率约为 65%～75%〔1〕。 玻璃体后脱离是产生飞蚊症，尤其是老年患者飞蚊症的主要原因；当玻璃体发生后脱离时，视盘周围的胶质组织随同皮质一起被撕脱，入眼的光线将其投影于视网膜上而形成眼前漂浮物；后脱离发生时若撕破视网膜血管，血液进入玻璃体，也可引起黑点状或丝网状漂浮物〔1〕。玻璃体后脱离时往往伴有闪光感，闪光感是一种内视现象，是由于脱离的玻璃体后皮质牵拉刺激与之相连的视网膜，或脱离的后皮质在眼球运动时碰撞视网膜而产生。急性玻璃体后脱离常伴发视网膜裂孔形成，伴有闪光感的飞蚊症患者出现视网膜裂孔的几率明显增加，颞上方视网膜因玻璃体旋转半径较长、牵引力较大而成为裂孔发生率最高的部位。Schweitzer KD〔2〕等的一项前瞻性研究显示，玻璃体后脱离伴有玻璃体或视网膜出血、漂浮物数量较多或呈云雾样外观以及运动频率较高时，可能预示着视网膜裂孔形成，或者是近期（6周内）将出现视网膜裂孔的危险性因素。

眼部B型超声检查对玻璃体混浊和玻璃体后脱离检出率可达90%以上，具有快速、客观、准确、重复性好及无创伤性的优点，不受屈光间质的影响，临床应用较广泛。B型超声对玻璃体混浊和后脱离，甚至较大的视网膜裂孔都可清晰地显示，为疾病的诊断、治疗和预后提供了重要的依据。近年来频域光学相干断层扫描（OCT）的应用也为玻璃体后脱离提供了清晰的图像显示，但B超对玻璃体后脱离的检出率远高于OCT检查〔3〕。本组研究中B超发现玻璃体后脱离者78只眼，占58.2%，而所有患眼均检出玻璃体混浊。双目间接眼底镜眼底检查范围大（37°～40°），不易遗漏病变，且亮度大，能穿过一定混浊的屈光介质，图像立体感强，其放大倍率约3～4倍，必要时可结合前置镜或三面镜检查，对眼底病变尤其是周边部病变、视网膜脱离、眼底肿物等较易检出〔4〕。玻璃体混浊患者散大瞳孔后应用间接眼底镜可及时发现病变，并指导治疗和随访。总之，应综合各项检查结果，对患者的眼底病变进行综合、详细地评估，为患者提供及时恰当的诊断治疗方案。

Hollands H〔5〕等进行的一项Meta分析研究显示，近期出现的“飞蚊”或闪光感患者出现视网膜裂孔几率约为14%，3.4%的非危险性玻璃体后脱离患者在6周内出现了视网膜裂孔。本组病例中共发现眼底有异常者44例，占32.8%，其中视网膜裂孔16眼，占11.9%，因此对近期“飞蚊症”患者进行详尽的眼底检查是十分必要的。常规应行B型超声检查及散瞳孔眼底检查，应用前置视网膜镜、间接眼底镜，注意检查周边部视网膜，对病变较易发生的颞上方、颞侧视网膜应特别注意，必要时加查三面镜，尽早发现病变，使患者得到有效的治疗。因此类患者多数视力较好，尚属某种病变的早起或前驱期，治疗后多数可保存良好的视功能，本组中除视网膜脱离累及黄斑和视网膜坏死者，其余视力均基本保持治疗前视力。

关于飞蚊症的治疗，无眼底病变者在向患者解释病情的前提下一般可观察病情，适当使用一些促进玻璃体混浊吸收的药物；伴有眼底病变者根据不同病情予相应治疗。对于最常见的视网膜裂孔患者，视网膜激光光凝是有效的治疗方法。通过激光产生的光凝固效应，使视网膜和脉络膜产生组织粘连，形成“堤坝”，防止视网膜脱离发生。本组患者中，因视网膜裂孔、视网膜周边变性而行眼底激光治疗的28只眼中，有效率达93%。Byer NE〔6〕在一项包括350名飞蚊症患者的前瞻性研究中提出，对45岁以上出现眼前漂浮物的患者，哪怕只是1～2个漂浮物，进行及时的玻璃体视网膜检查也是十分必要的，而且结合预防性眼底激光治疗，可以最大限度地预防视网膜脱离的发生。对激光控制不良，以及因玻璃体出血较多或已出现较大范围视网膜脱离而无法进行激光治疗的视网膜裂孔患者，应及时进行巩膜外加压或玻璃体切割手术治疗，通过巩膜外冷凝和眼内激光封闭裂孔，解除玻璃体牵引，最大限度保护患者的中心视力。

综上所述，临床中对近期出现“飞蚊”的患者应详细进行眼底检查，不能因为暂时未影响视力而掉以轻心，以免延误治疗。经过全面的眼底检查及B型超声检查，可提高眼底病变的检出率，避免漏诊，多数有病变者经过及时治疗预后良好。另外，我们也曾发现少数长期甚至数年的“飞蚊症”患者的眼底伴有静脉周围炎、视网膜裂孔、局限视网膜脱离等病变，对这类“飞蚊症”患者进行眼底检查也是十分必要的。临床上还应该注意对患者的耐心解释，消除其紧张情绪和心理负担，即使眼底无异常也要嘱咐患者在“飞蚊”出现变化或闪光感增加时及时复诊。

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