我院2010～2011年门诊处方分析及用药点评

仇 宏，杨 燕

南通市第一人民医院，南通 226001

处方分析和点评是一项有利于贯彻和落实《处方管理办法》（下简称办法）[1]、防范潜在用药错误、提高用药规范性和合理性的举措。它对提高用药疗效、减少药品不良反应、改善医患关系等起着积极推动作用。为了解我院门诊处方质量，笔者随机抽查了一年中部分门诊普通处方，并根据《医院处方点评管理规范（试行）》（下简称规范）等相关标准进行不合理处方分析和点评[2]。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从我院2010年5月～2011年4月的门诊普通处方中每月随机抽取2天的处方，共计14408张。调查处方覆盖了全院门诊各个科室，如儿科、内科、外科、五官科、中医科、妇科等，具有一定的代表性。

1.2 点评方法

根据《办法》、《规范》、《中华人民共和国药典》[3]、《新编药物学》（第17版）[4]、《抗菌药物临床应用指导原则》（下简称《原则》）[5]、《临床用药须知》[6]及相关药品说明书等资料，重点对处方书写形式、用药适宜性等内容逐一分析和评判。

2 结 果

2.1 不规范处方统计结果 见表1。

2.2 用药不适宜情况分类统计结果 见表2。

表1 不规范处方统计结果

表2 用药不适宜情况分类统计结果

3 分析与讨论

3.1 处方基本指标分析

我院门诊平均每张处方用药品种数2.0个、抗菌药物使用率33.7%、注射剂使用率13.1%。根据WHO制定的发展中国家医疗机构门诊药品合理利用标准[7]（平均用药数1.6～2.8种、抗菌药使用率20.0%～26.8%、注射剂的使用率13.4%～24.1%）衡量，我院平均用药品种数和注射剂使用率均符合标准，但抗菌药物使用率偏高。我院门诊抗菌药物的使用率还需要严格控制，临床医师应严格遵照《原则》合理规范地应用抗菌药物，加强抗菌药物的使用管理与分级管理制度[8]，争取使门诊抗菌药物使用率接近或不超过20%。

我院基本药物使用率34.1%，其中乙类药品使用率较甲类高，且处方用量较大。基本药物制度反映医疗机构贯彻执行国家基本药物政策的力度[9]，对降低医疗费用、维护患者用药权益有着积极意义；药品通用名使用情况良好达99.7%，有助于防范重复用药，降低药品不良反应的发生率；平均每张处方的金额157.8元，稍微偏高，缘于内分泌科、心血管科等治疗老年病及慢性病的处方金额较高，拉高了平均处方的金额。

3.2 处方书写规范分析

3.2.1 处方缺项①部分处方未填写性别、年龄（婴幼儿未写明日、月龄），占总抽查处方数的1.4%。《办法》规定，对婴幼儿必须注明岁、月、天，甚至还需注明体重，方便患儿个体化给药。②临床诊断缺失或症状代替诊断，类似错误占总抽查处方数的1.2%。正确的诊断引导医师合理用药，有利于药师审方和调配处方，也有助于患者的知情权，对药物滥用发挥一定的遏制作用。③无医师签名或实习医师代签名，此项占总抽查处方数的0.7%。处方具有法律效应。医师在处方后记上签名，不仅是履行义务和权利，更是对患者负责任的态度。④处方完毕后未在空白处划-斜线，占总抽查处方数的4.6%。《办法》要求医师在开具处方后的空白处划一斜线以示书写结束，这是防止有人故意添加药品而设置的一种保护性措施。处方医师应学会保护自己和患者的正当权益，避免各种纠纷和麻烦的发生，即便就诊患者多也不应成为医师忽视处方完整性的理由。

3.2.2 部分处方药品剂型、剂量、规格、单位书写不规范①如糠酸莫米松，有软膏和鼻喷剂两种不同剂型，而医师开具处方对剂型不加注明势必使收费员和药品调剂人员无所适从，从而增加发药差错的风险；②因不熟悉药品规格和包装，直接在处方上写“×几片（支）”，而不是“×几 g（mg）×几片（支）”，导致用法用量产生模糊，会造成病人用药错误，不能达到预期治疗效果。

3.2.3 处方涂改无医师签名或未注明修改日期《办法》规定：处方字迹应当清楚，不得涂改；如有修改，必须在修改处签名并注明修改日期。如处方涂改后医师没有签名或不注明修改日期，就难以保证处方的真实性和时效性，甚至可能发生不必要的医患纠纷。临床医师应自觉加强职业保护措施，防范可能的临床纠纷和危害。

3.2.4 用法用量不明确如有些处方在用法用量处使用“遵医嘱”、“PRN”等含糊不清的字句；外用药品只写外用，不注明用药部位等。处方医师书写完善的用药剂量和方法，能提高患者用药的依从性，如此项内容缺失或指示不明确，易导致患者用药错误、甚至治疗失败或产生药品不良反应。

3.2.5 其他问题①《办法》规定每张处方不能超过5种药品，是为了限制大处方，提高临床用药的针对性和适宜性。虽然本次调查单张处方超过5种药品的只有10张，但仍需严格控制。②少数处方字迹潦草，调剂人员难以辨认，导致患者取药时间延迟、调剂药品出现差错等。

3.3 不合理用药案例分析

3.3.1 无指征用药①本次调查诊断为上呼吸道感染的个别处方使用二联抗生素，有的甚至还加用激素。上呼吸道感染大多由病毒感染所致，应以对症治疗为主，除少数患者由细菌感染所致或继发细菌感染，原则上不使用抗菌药物[10]。②腹痛待查患者在原因不明时盲目使用广谱抗菌药物。这不仅会掩盖病情和症状，还会增加肠道不适和延误施治。无指征滥用抗生素会引起机体菌群失调和细菌耐药，医师应严格遵照《原则》合理规范地应用抗菌药物。

3.3.2 重复使用同类药品作用机制相同的药物联合使用不仅不会增强疗效，反而会加重药物不良反应和患者的经济负担。调查中发现，少数医师常把阿奇霉素冻干粉与克拉霉素缓释片联合施治，两者均为大环内酯类抗生素，抗菌谱相似。根据《原则》，重症感染或全身性感染时，初始应予静脉给药，病情好转时再转为口服给药的序贯治疗，而不是同时静脉和口服给药。

3.3.3 用法、用量不合理①开具缓释制剂和半衰期较长药物时，处方医师随意增加服药次数。如阿奇霉素胶囊应每天给药一次，因其半衰期长达35～48 h，但个别处方医生仍开具0.5 g tid。这易造成药物在体内的蓄积中毒而引发药品不良反应。②酚磺乙胺注射液静脉给药后1 h达峰浓度，维持4～6 h。常规用法为：手术期止血每天2～3次，每次25%～75%剂量；一般每4～6 h重复静脉给药1次或转为口服用药以维持止血。本次调查有酚磺乙胺注射液1日剂量1次静脉滴注的，如此大剂量给药并不能明显延长止血时间，该给药6 h后止血作用即告消失。③青霉素类、头孢菌素类及克林霉素属时间依赖型抗菌药物，其杀菌效果主要取决于血药浓度高于致病菌的最低抑菌浓度（MIC）的时间，此类抗菌药物无抗菌后效应（PAE），每日1次用量根本无法达到抗菌要求，反而易引起耐药菌生长。其用药原则宜少量多次，一般每日药量分3～4次给予。但本次调查中，大部分医师习惯一天用量一次性给予。

3.3.4 药物联用增加毒性或使疗效降低①奥硝唑+双岐三联杆菌。活菌制剂不宜与杀菌剂、抑菌剂及吸附剂配伍，联合使用疗效降低，若要联用应将两药间隔2 h后分开应用。②克拉霉素缓释片+克林霉素注射液。克林霉素与克拉霉素作用靶部位完全相同，红霉素类在靶位上可置换克林霉素或阻抑克林霉素与细胞核糖体50s亚基结合，影响克林霉素的抑菌效果[11]。③左氧氟沙星+阿奇霉素。大环内酯类抗生素单药使用即可导致Q-T间期延长，与喹诺酮类药物联用增加Q-T间期延长和发生致命性心律失常的风险，不推荐联合使用[12]。

3.3.5 临床诊断与用药不符合主要表现为多病种的治疗，只有一种疾病的临床诊断：如诊断为鼻炎，处方用鼻渊通窍颗粒+瑞格列奈片；诊断为高血压，处方开具氟伐他汀胶囊。医生在开具处方时应根据患者的实际情况书写临床诊断。

3.3.6 溶媒选用不合理①0.9%氯化钠注射液250 mL+丹参20 mL：丹参注射液属于中药注射液，易受强电解质、pH值、时间等因素的影响而发生有效成分降低、结晶析出、沉淀、变质等理化变化,导致药品药效降低和不良反应。在静脉滴注稀释时应严格按药品说明书 “一次10～20 mL，用5%葡萄糖注射液100～500 mL稀释后使用”进行操作；②青霉素钠+5%葡萄糖注射液：青霉素类在近中性（pH 6～7）条件下较稳定，酸性或碱性增强均可加速其分解。5%葡萄糖注射液pH 3.7～4.5，两者合用可破坏青霉素的稳定性，致疗效降低，宜以0.9%氯化钠注射液（pH 4.5～7.0）为溶媒[13]。

4 结 论

本次处方调查结果显示，我院门诊用药基本合理，但处方质量尚存在不少问题。临床医师应切实加强处方书写的规范化，努力学习药物知识，全面掌握药物治疗学、药物间的相互作用和不良反应，不断提高合理用药的水平。药剂科应配合医务科严格处方管理，积极开展临床药学工作，定期开展处方点评工作。通过搜集专业性杂志上临床不合理用药的典型案例，剖析其发生的根源和传递正确的用药信息，并以多种媒介向临床医师宣传合理用药的相关知识，协助临床合理、经济、适宜地使用药品。

[1] 卫生部.处方管理办法[S].卫生部令第53号，2007.

[2] 卫生部.医院处方点评管理规范 （试行）[S].卫医管发[2010]28号，2010.

[3] 国家药典编委会.中华人民共和国药典：二部[S].北京：中国医药科技出版社，2010.

[4] 陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学[M].第17版.北京：人民卫生出版社，2011.

[5] 卫生部.抗菌药物临床应用指导原则 [S].卫医发[2004]285号，2004.

[6] 国家药典委员会.中华人民共和国药典·临床用药须知[S].北京：中国医药科技出版社，2011.

[7] 李 洋，颜 红.处方信息的分析和利用[J].中国医院统计，2005，12（1）：79-81.

[8] 吴永佩，颜 青.医院处方点评管理规范（试行）释义与药物临床应用评价[J]. 中国药房，2010，21（38）：3553-4.

[9] 马海英，高晓非，刘亚非.我院门诊电子处方点评工作的实践和体会[J]. 中国药房，2011，22（25）：2388-9.

[10] 井智勇.我院门诊应用抗菌药物动态监测实践与用药分析[J]. 中国医院药学杂志，2008，28（9）：751-2.

[11] 张永信.合理应用抗菌药物手册[M].上海：上海科教出版社，2005：48.

[12] 中华医学会呼吸病学分会感染学组.合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识 [J].中华结核和呼吸杂志，2009，32（9）：646-54.

[13] 程建峰，吕桂芝，李 平，等.98例住院病例抗菌药物使用的调查分析 [J].药学实践杂志，1997，15（3）：140-1.