动态血糖监测系统与胰岛素泵治愈2型糖尿病并发症1例

田坚，董慧，李铁，沈静雪，张盈妍，赵晓伟

(沈阳医学院奉天医院内分泌科，辽宁 沈阳 110024)

患者男，50岁，以发现血糖升高10余年为主诉，于2010年5月住院。该患者糖尿病病史10年，曾于2000年体检时被确诊为2型糖尿病。2000至2005年未服用任何降糖药物，仅以饮食和运动生活方式干预，血糖波动在6～11 mmol/L。2005年上半年感乏力，但无明显多食、多饮、多尿及体重下降，自行监测血糖，空腹血糖7～8 mmol/L，餐后2 h血糖波动在9～12 mmol/L，间断服用“中药”降糖(具体成分、剂量不详)，治疗3个月症状不缓解。于2005年10月第1次住院，入院检查见表1，检测自身胰岛素免疫抗体(IAA、ICA、GAD)均为阴性，诊断为2型糖尿病、糖尿病视网膜病变 Ⅰ 期、血脂代谢异常、糖尿病周围神经病变，给予降糖降脂对症治疗，因患者不同意胰岛素治疗，给予口服那格列奈120 mg/次日3次，2周后血糖降至8～10 mmol/L，症状缓解出院。出院后自行停用口服降糖降脂药。2007年11月第二次住院，检查结果见表1，诊断同第一次住院。行动态血糖监测系统(continuous glucose monitoring system,CGMS，美敦力MiniMed公司)监测血糖，CGMS血糖曲线(图1 2007-11-15)血糖水平较高且波动性大，结果见表2，并佩带MiniMed 712胰岛素泵(continuous subcutaneous insulin infusion,CSII)，赖脯胰岛素用量为42～59 U/d，并辅以口服二甲双胍0.5g/次，日3次，2周后血糖较入院时有所下降出院，继续佩戴CSII，间断服用二甲双胍。2009年3月(佩带CSII 1.5年后)，因自感乏力，多汗，第3次住院，入院检查结果见表1，糖化血红蛋白(HbA1c)为6.1%考虑不除外低血糖，因常规检查未发现低血糖，再次行CGMS监测，CGMS血糖曲线(图1 2009-03-17)提示夜间低血糖，但患者无症状，严重时可持续1～2 h，72 h之内<3.9 mmol/L血糖占10%，同时指导CSII调整各时段的胰岛素剂量，胰岛素由52 U/d逐渐减至40 U/d，上述症状缓解出院。2009年5月复查CGMS，CGMS血糖曲线(图1 2009-05-08)血糖平稳达标且波动性小，结果见表2，低血糖消失，标准血糖3.9～10.1 mmol/L占99%，胰岛素减量至34 U/d。2010年5月即本次第4次入院检查见表1，眼底、脂肪肝﹑肌电图均为阴转，CGMS血糖曲线(图1 2010-05-16)血糖仍然平稳达标，结果标准血糖水平达98%，HbA1c 6.5%，胰岛素减至26 U/d。2周后胰岛素减为20 U/d出院。出院后5个月随访，胰岛素减至16 U/d，空腹血糖5～6 mmol/L，餐后2 h血糖波动在8～9 mmol/L，且无低血糖发生。

表1 患者四次因2型糖尿病住院资料

注：身高173 cm，MNCV为腓总神经运动神经传导速度，SNCV为腓总神经感觉神经传导速度(1mmHg=0.133 kPa)

CGMSCSII日期血糖总数(次/72h)血糖平均值±标准差(mmol/L)血糖波动范围(mmol/L)血糖波动(次/72h)>10.1mmol/L(%)3.9～10.1mmol/L(%)<3.9mmol/L(%)基础量餐时量总量2007.1189511.4±2.25.6～17.415722802732592009.38545.7±1.72.2～11.3113871015.32540.32009.58966.4±1.34.2～11.3219901024342010.58555.9±1.53.4～11.5519816.51925.5

讨论

有研究已证实，严格的血糖控制给糖尿病患者带来益处[1]，CSII的治疗是达到这一控制目标最好的强化治疗手段，在CGMS下，能够掌握全天血糖波动情况，为使用CSII的患者细致的划分基础率和餐前大剂量。CGMS与CSII联合应用[2]，使全天候血糖控制在接近正常水平，改善糖毒性和脂毒性，每天胰岛素用量减少，胰岛素敏感性增加，长期使用，能减轻体重，明显减少HbA1c，从而达到防治各种并发症。随着ACCORD与VADT的研究提出，强化治疗的治疗障碍是低血糖问题[3]，而72 h CGMS能够很好的指导临床医生更好地为CSII患者合理调整胰岛素用药，科学合理性指导饮食运动，避免低血糖的发生，特别是预防夜间无症状低血糖(未察觉性低血糖)[4]。血糖平稳，减少氧化应激，达到防治各种并发症[5]。

本例患者2型糖尿病病史10年，确诊后的5年内，仅以生活方式干预治疗，血糖控制不佳，第7年时已有糖毒性：HbA1c高达8.9%；脂毒症：脂代谢异常﹑脂肪肝；以及微血管病变,糖尿病视网膜病变Ⅰ期,周围神经病变,肌电图阳性。在CGMS检测指导下，应用CSII治疗2年，糖脂毒性被纠正。期间由于忽略复查血糖，没有及时调整胰岛素剂量，发生未察觉低血糖，经过CGMS多次检测指导下调整CSII胰岛素剂量，避免低血糖的再发生，血糖波动性减少，达到长期稳定的血糖达标，HbA1c 6.1%～6.5%。胰岛素剂量由59 U/d减至20 U/d。从CGMS参数值表2可见，该患者在应用CSII治疗2年后，共4次佩戴CGMS监测，共计3 500次血糖值，平均875次/72 h，血糖由(11.4±2.2) mmol/L逐渐为(5.7±1.7),(6.4±1.3),(5.9±1.5) mmol/L。血糖

波动范围由5.6～17.4至3.4～11.5 mmol/L。血糖波动系数由15次降至2～5次。高血糖状态>10.1 mmol/L由72%降至1%，目标血糖值3.9～10.1 mmol/L由28%达到98%～99%，低血糖<3.9 mmol/L由10%发生率减少到1%以下。从CGMS血糖图谱上也可以看到，血糖曲线由高峰伴波动逐渐趋于平稳状态。本病例提示，尽管该患者病程10年之久，且已发生各种并发症，应用胰岛素泵治疗，在动态血糖监测下，血糖波动减少，逐渐稳定达标，从而通过减少氧化应激，胰岛功能渐渐恢复，已发生的糖尿病的并发症得以延缓甚至消失。

参考文献：

[1]The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study Research Group. Intersive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes[J]. N Engl J Med，2005，353：2643-2653.

[2]田坚，赵晓伟.动态血糖监测系统联合胰岛素泵的临床应用新进展[J].沈阳医学院学报，2009， 11(3)：180-181.

[3]Gerstein HC，Miller ME，Byington RP，et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes[J]. N Engl J Med，2008，358：2545-2559.

[4]田坚，周月宏.应用动态血糖监测系统监测2型糖尿病低血糖[J].中国糖尿病杂志，2009，17(9)：698，704.

[5]Louis M，Emilie M，Christine G，et al. Activation of oxidative stress by acute glucose fluctuations compared with sustained chronic hyperglycemia in patients with type 2 diabetes[J].JAMA，2006，295(14)：1681-1687.