TCT、阴道镜在宫颈病变筛查中的应用

姚瑾

(沈阳市第五人民医院妇产科，辽宁 沈阳 110023)

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤[1]，并且宫颈癌和宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasias,CIN)发病的年轻化趋势日益受到关注，因此，防治宫颈癌已成为全世界研究的热点。由于宫颈癌的形成是由CIN 开始的一个缓慢演变过程， 即宫颈上皮非典型增生(轻、中、重)→宫颈原位癌→早期浸润癌→浸润癌的一系列病理变化， 浸润癌与非典型增生年龄组相差10～15年，为宫颈病变的早期诊断和治疗提供了良好的时机，因此宫颈癌是一种可预防的疾病，关键是进行筛查，及时发现癌前病变及早期宫颈癌[2]，同时宫颈癌也存在一个较长的可逆转的癌前病变期，早期诊断、早期治疗尤为重要，因此，积极开展对宫颈癌的防治工作，尤其是对癌前病变的筛查及确诊意义重大。目前，有条件的医疗单位采取细胞学—阴道镜—组织学三步阶梯程序进行筛查，最后以病理组织学为金标准进行确诊。本研究采用液基薄层细胞检查(liguid-based cytology technology,TCT)联合阴道镜，最后以阴道镜检查定位活检做出病理诊断，从而对宫颈病变进行早期筛查和诊断方法给予评估。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010年6月至2011年6月在我院妇科门诊就诊的已婚妇女(自愿参加本研究)1 000例。患者行TCT检查，年龄18～65岁(平均年龄为35岁)。

1.2 TCT

1.2.1 方法 取样前24 h阴道不上药、不冲洗、无性生活，用窥阴器暴露宫颈后，拭去阴道及宫颈表面的分泌物，采用特制的宫颈刷伸入宫颈管内，沿同一方向旋转五周，收集宫颈及宫颈管的脱落细胞，把宫颈刷放入盛有Thinprep保存液的小瓶中漂洗。应用液基薄层全自动制片机进行制片，95%酒精固定，人工巴氏染色，应用OLYMPUS Bx41高清晰成像显微镜(日本奥林巴斯)进行观察。

1.2.2 诊断标准 采用TBS主要分类法[3]：正常范围意义不明的不典型鳞状细胞(atypical squamous cell of undetermined significamce,ASCUS)；腺上皮不正常为意义不明的不典型腺细胞(atypical glandular cell of undetermined significance,AGUS)；低度鳞状上皮内病变(lowg-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL-CINⅠ)；高度鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL-CINⅡ，CINⅢ)；宫颈癌(cervical carcinoma，CC)，细胞学检查异常(阳性)标准包括ASCUS及以上病变。TBS报告系统将癌前病变分为两级，即LSIL和HSIL，使宫颈细胞学诊断上皮细胞异常分类更加简单、明确。TBS以明确、恰当的方式表达细胞学判读的结果，便于与临床医师的交流与沟通[4]。

1.3 阴道镜检查

1.3.1 试剂及设备 主要试剂为3%冰醋酸、复方碘液。通过10～40倍放大作用的光学阴道镜，对图片进行采集、分析、保存等。

1.3.2 术前准备 检查前24 h禁止阴道操作及性生活。

1.3.3 检查方法 凡TCT检查异常及阴性但临床可疑者均行阴道镜检查。宫颈暴露后用棉球拭去表面的分泌物，观察其有无赘生物、糜烂、白斑、出血等，并观察其病变的表面形态、光泽、边界等，用滤光镜查看血管的走形，用3%冰醋酸做醋酸实验，30～60 s后观察，采集图像，进行碘染色，再采集图像，进行保存、分析。在异常阴道镜图像所示病变部位活检，未见异常图像的常规在3，6，9，12点活检，用10%甲醛固定。同时对进行阴道镜检查的志愿者进行宫颈管勺刮，对刮出组织进行10%甲醛固定。

1.4 病理组织学检查 病理诊断：正常或炎症，CIN分为CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ或CC浸润癌。组织学阳性诊断包括CINⅠ及以上。以病理诊断为金标准。

1.5 统计学处理 采用χ2检验，以检出率、漏诊率，来评价细胞学、阴道镜和病理学在宫颈病变中的诊断价值。

2 结果

2.1 TCT阳性筛查结果 正常931例，炎症31例，阳性38例，阳性检出率为3.80%，其中ASCUS 26例，阳性检出率为2.60%；LSIL 8例，阳性检出率为0.80%；HSIL 3例，阳性检出率为0.30%；CC 1例，阳性检出率为0.10%(表1)。

2.2 TCT检查结果与病理结果对比 阴道镜结果显示，LSIL检出率为8/14(57.14%)，LSIL漏诊率为6/14(42.86%);HSIL检出率为3/7(42.86%)，HSIL漏诊率为4/7(57.14%)，CC检出率为1/2(50%)，CC漏诊率为1/2(50%)。

2.3 阴道镜检查结果与病理结果对比 结果显示，LSIL检出率为13/14(92.86%)，LSIL漏诊率为1/14(7.14%);HSIL检出率为6/7(85.71%)，HSIL漏诊率为1/7(14.29%)；CC检出率为2/2(100%)，CC漏诊率为0。

表1 TCT诊断、阴道镜拟诊断及病理学诊断结果(例)

注： LSIL=CINⅠ，HSIL=CINⅡ或CINⅢ；TCT与阴道镜比较P<0.05

3 讨论

3.1 TCT在宫颈细胞学中的应用 TCT细胞学检查是宫颈病变的有效筛查方法，是近年宫颈细胞学上的新技术，TCT对宫颈损伤小，具有无创性，适合在妇女病普查及妇科门诊中使用。由于TCT有较高的检出率、准确率以及标本满意率、较低的假阴性、假阳性获得美国病理学会推荐代替传统的巴氏法[5]。通过可以深入宫颈管内获取脱落细胞，取出后立即进入细胞保存液中，避免了在涂片过程中部分细胞易随载片丢失和细胞过度干燥过程的假象，而且标本经Thinprep2000系统程序做处理使粘液、血液、炎细胞、上皮细胞分离制成薄层涂片，在薄片中的异常细胞易于辨认。TCT具有简便易行、经济有效、多次重复的特点，使患者的依从性大大提高，是门诊患者作宫颈病变筛查的首选。TCT在筛查中也存在一定的漏诊率，其原因可能与宫颈肥大取样时未能刷到病灶处或病灶局限等有关。

3.2 阴道镜在宫颈疾病中的应用 阴道镜是介于肉眼和低倍显微镜之间的一种内镜，目前已成为妇科宫颈防癌的常用手段。阴道镜检查的目的是从视觉和组织学上确定宫颈和下生殖道的状况， 全面观察鳞状细胞交界处和移行带，评定其病变， 确定并取活体组织，做出组织学诊断， 为进一步处理提供依据[6]。阴道镜下宫颈活检是目前诊断宫颈病变的可靠方法，由于检查为非入侵性，通过放大系统直接观察宫颈表面血管和形态学变化，动态观察以评估病变的发生和发展[7]，又可在异常图像区定点活检，使病理学诊断的阳性和准确率大大提高，阴道镜漏诊与病灶的大小和部分有关。对于TCT阳性而阴道镜未发现异常者，行宫颈多点活检及宫颈管勺刮术以提高CIN阳性诊断率。阴道镜下取组织进行病理检查是有创、复杂的，故不是临床上首选的宫颈病变常规筛查方法。

3.3 TCT和阴道镜在临床上的联合应用 本研究表明，TCT检查是细胞学检查，不能作为宫颈病变的诊断标准，而且由于TCT存在一定的假阴性及假阳性，故在宫颈疾病的筛查中单一使用TCT来判断是否癌变或CIN的存在是不可靠的。由于阴道镜无痛苦、操作方便、可重复检查，并且可以保存临床资料用于随机对照，具有广泛的应用价值，但其看不到宫颈管内的病变，使其临床推广受到一定的限制。TCT与阴道镜检查是互补的2种筛查方法，前者为实验室诊断， 通过宫颈脱落细胞的形态学观察以评估病变，后者是临床诊断， 直接观察宫颈表面血管和形态以评估病变，指导宫颈活检[8]。对宫颈TCT细胞学检查为阳性，阴道镜检查能更仔细地观察宫颈病变的情况，特别是当宫颈阴道部未能发现明显病变时，还可指导临床医师积极寻找病灶，行宫颈管诊刮，使阳性检出率、准确率进一步提高，对宫颈TCT细胞学检查为阴性，但临床检查可疑的病例，阴道镜可提供可靠的活检部位，提高宫颈病变早期诊断的准确率，补充宫颈TCT检查的不足，降低漏诊率、误诊率。

参考文献：

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[7]钱德英． 阴道镜在宫颈癌诊断中的应用[J]．中国实用妇科与产科杂志，2003，19(3)：137-139．

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