大肠埃希菌性阑尾炎的耐药性分析

陈咏君，高波，张延，王慧，吴丽霞*

(1.沈阳医学院沈洲医院检验科，辽宁 沈阳 110002；2.北京市宣武区疾病预防控制中心)

急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，大肠埃希菌作为条件致病菌是急性阑尾炎患者最主要的致病菌[1]，而大肠埃希菌存在耐药现象日益增长，及各地区耐药可能存在差异[2]。本文通过分析73例急性阑尾炎样本中分离出的41株大肠埃希菌的耐药性情况，指导临床保守治疗和术后抗菌药物的正确选择使用。

1 材料和方法

1.1 菌株来源 实验菌株：沈阳医学院沈洲医院2010年1月至2011年12月收治的73例急性阑尾炎患者，年龄20～60岁，男56例，女17例。术中对阑尾腔内分泌物进行细菌培养，分离菌株，共分离出大肠埃希菌41株，作为实验菌株，进行耐药菌株的确定，并进行药敏试验，阑尾标本均经病理检测确诊为阑尾炎。标准菌株：质控菌株肺炎克雷伯氏菌ATCC700603为产超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum β-lactamases,ESBLs)标准菌株，作为ESBLs阳性对照，大肠埃希菌ATCC25922作为ESBLs阴性对照。药敏质控菌为大肠埃希菌ATCC25922和ATCC35218。由辽宁省临床检验中心提供。实验符合美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)最新颁布的药敏质控范围。

1.2 抗菌药物 头孢西丁、头孢噻肟、头孢他啶、氨曲南、氨苄西林、阿米卡星、环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦、妥布霉素、复方新诺明、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦均购自于Oxoid公司(英国)。

1.3 方法

1.3.1 病原菌检测 阑尾切除后于阑尾腔内沾取分泌物放入无菌管内立即送检。样本接种到血平板、伊红美兰平板中进行细菌培养。菌株鉴定按《全国临床检验操作规程》操作[3]。用法国生物酶里埃ATBGN32生化条进行鉴定。

1.3.2 产ESBLs菌株的确定 ESBLs采用纸片扩散法表型确证试验。产ESBLs菌株的确定在M-H 平皿上，按NCCLS标准，选择头孢他啶的抑菌环直径≤22 mm，或头孢噻肟抑菌环直径≤27 mm 的大肠埃希菌视为可疑产ESBLs，再用纸片扩散法进行确证。即用头孢他啶和头孢他啶/克拉维酸，头孢噻肟和头孢噻肟/克拉维酸分别测定抑菌环直径，加克拉维酸和不加克拉维酸的抑菌环直径相差≥ 5 mm，可确认为产ESBLs菌株。同时以肺炎克雷伯菌ATCC700603和大肠埃希菌ATCC25922分别作为阳性和阴性对照试验结果。

1.3.3 药敏试验 按照NCCLS(2010)推荐标准进行判定和处理，为了便于统计，以“中介”并入“耐药”统计。

2 结果

2.1 73例阑尾炎标本分离的菌株分布 50例为细菌培养阳性(68.49%)，其中大肠埃希菌41株(82.00%)，其它革兰氏阴性菌9株，包括铜绿假单胞菌2株(4.00%)；肺炎克雷伯氏菌2株(4.00%)；产气肠杆菌、奇异变形杆菌、气味沙雷菌、产酸克雷伯菌、栖稻黄色单胞菌各1株(分别占2.00%)。

2.2 产ESBLs菌株的确定 41株大肠埃希菌中被确定产ESBLs菌株15株(36.59% )，ESBLs阴性菌株26株(63.41%) 。阳性株和阴性株大肠埃希菌对实验抗菌药物的耐药情况见表1。

表1 41 株大肠埃希菌对抗菌药物耐药性(%)

3 讨论

急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，其治疗以手术为主，但也有少数因各种原因行保守治疗，而对保守治疗和术后的抗生素的选择往往是盲目性的，仅凭临床外科医生的经验，对细菌菌株的分离培养往往重视不够，随着对抗生素的规范运用，越来越强调细菌的培养和药敏来合理选择抗生素的应用。急性阑尾炎主要是一种内源性的感染，致病菌多来自肠道内正常寄生的条件致病菌，大肠埃希菌是急性阑尾炎最主要的致病菌[1]，本研究也显示73例，共分离出50株菌株，其中大肠埃希菌41株(82.00%) ，所占比例稍高于文献报道的70%[1]。

ESBLs是由质粒介导的能导致细菌对第三代头孢菌素类、单酰胺类及青霉素类耐药的一类酶 。大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌等通常最易生产，阴沟肠杆菌、粘质沙雷氏菌、弗劳地枸橼酸杆菌、绿脓杆菌也可生产。其特点是可以水解灭活青霉素类抗生素、头孢菌素(主要为第三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢哌酮等)和单环β-内酰胺类抗生素(氨曲南、卡芦莫南等)，使之失效。这是产ESBLs大肠埃希菌对头孢类抗菌药物耐药的主要原因。随着第三代头孢菌素和单环β-内酰胺类抗生素的广泛应用，是导致产ESBLs菌株出现及传播的主要因素，大肠埃希菌存在耐药现象日益增长。本组资料显示，41株大肠埃希菌中检出ESBLs阳性的大肠埃希菌15株(36.59%) 。ESBLs阳性大肠埃希菌对头孢类抗生素的耐药率显著增加，且耐药率高于全国平均水

平[4]。这可能是各地区用药不同，耐药情况可能也存在差异[5]。ESBLs通常不水解头霉素类(头孢西丁、头孢美唑等)和碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南等)。而本研究显示产ESBLs大肠埃希菌对头孢西丁也有较高的耐药性。对亚胺培南、美罗培南的耐药率为0%，因此碳青霉烯类抗菌药物仍可以治疗产ESBLs大肠埃希菌引起感染。ESBLs的活性可以被克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-内酰胺酶抑制剂所抑制。本资料也显示头孢哌酮/舒巴坦、哌托西林/他唑巴坦对产ESBLs的大肠埃希菌具有较高抗菌活性，高娅文[6]报道可用其替代碳青霉烯类药物治疗大肠埃希菌感染。

本研究显示产ESBLs大肠埃希菌随着临床抗菌药物特别是第三代头孢菌素的大量使用，它的出现和传播日益增多，对大多数头孢产生耐药性，对阑尾炎术后抗生素建议根据药敏试验来选择，而对于保守治疗者抗生素选择上首选碳青霉烯类抗菌药物，如亚胺培南，其次选择β-内酰胺类抗生素和β-内酰胺酶抑制剂的混合制剂，因此应结合患者的病情，实验室药敏结果，及当地细菌的耐药状况综合考虑，合理地选用抗菌药物，以减少耐药菌株的出现[7]。

[1]王光辉，车向明，盛薇，等．阑尾炎性疾病腔内菌群分类及药物敏感性临床研究[J]．中国医师进修杂志，2006，29(12)：1-3．

[2]龚敏莉.大肠埃希菌性阑尾炎的耐药性分析[J].检验医学，2009，12(24)：926-931.

[3]叶应妩.全国临床检验操作规程[M].7版．南京：东南大学出版社，1997：47.

[4]朱德妹，汪复，王洪波．2004年上海地区细菌耐药性监测[J]．中国抗感染化疗杂志，2005，4(5)：195-200．

[5]彭公琼.产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌的耐药分析[J]．实用预防医学，2007，10(14)：1559-1661.

[6]高娅文．长期住院患者下呼吸道感染的临床分析[J]．湖南药学，2002，4(4)：173-175．

[7]Patzer J，Dziranowska D，Turner P．Susceptibility patterns of Gram-negative bacteria from a Potish ICU，1997-2000[J].lnt J Antimicrob Agents，2002，19(5)：431-434.