颧骨骨折手术复位和固定方法探讨

何杰儒，杨卫东，汪 湛

（大理学院大理附属医院，云南大理 671000）

颧骨骨折手术复位和固定方法探讨

何杰儒，杨卫东，汪 湛

（大理学院大理附属医院，云南大理 671000）

目的：探讨颧骨骨折的手术复位和固定方法。方法：对40例颧骨骨折病例依据颧牙槽嵴、颧额缝、眶下缘、颧颞缝及颧蝶缝中至少三点（骨折缝）参考进行手术复位，并用可吸收板或国产微型钛板加以固定，分析评价复位和固定的效果。结果：所有患者术后均一期愈合，其面形、咬合功能均获得满意效果。结论：颧骨骨折复位时应至少有三个点（骨折缝）的解剖复位作为理想复位的参考标准，单凭某一骨折线的复位标准不能完全指导或评价复位效果。颧骨骨折的固定，除非骨折移位不大或复位后颧骨再次移位可能性不大的患者外，最好行三点固位。

颧骨骨折；手术复位；固定方法

颧骨位于面部较突出的部位，易遭受外力打击而发生骨折，为颌面部常见骨折之一，约占面中份骨折的45%。严重的颧骨骨折将直接影响颌面部的形态和功能。理想的复位和牢靠的内固定决定着颌面部形态和功能的恢复效果。本文对40例颧骨复合体骨折的手术复位和固定方法进行回顾总结，经6～24月临床观察，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组病例40例，男性34例，女性6例，年龄18～54岁，中位年龄38.4岁。骨折原因，车祸伤23例，跌伤9例，打击伤6例，其他伤2例。

1.2 骨折分类参照Knight等〔1〕的分类法，对本组40例颧骨复合体骨折分类。见表1。

表1 40例颧骨骨折分类

1.3 手术切口的选择和固定方法手术切口根据骨折移位情况采用头皮半冠状切口、局部小切口。开放性骨折者可利用原开放性创口作为复位和内固定的切口之一。固定板采用芬兰进口的可吸收颌骨内固定板和宁波慈北生产的微型钛板，依据骨折情况行2～3点内固定。见表2。

表2 40例颧骨骨折手术切口和固定方法

1.4 复位方法及效果评价根据复位和固定要求暴露各骨折断端后，用骨膜剥离器轻轻撬松颧骨，清除骨折断端处的凝血块和肉芽组织，以颧额缝、颧蝶缝、颧颞缝、颧上颌缝和眶下缘骨折缝中至少三点（骨折缝）的解剖复位作为复位效果满意的评价标准。

2 结果

根据功能和外形恢复的程度进行评价，分为优、良、中、差4级。各级标准：优：外形和功能完全恢复正常；良：外形和功能基本恢复正常；中：外形和功能大部分得到恢复，但遗留有轻度畸形或功能障碍；差：遗留显著畸形或明显的功能障碍。结果40例患者术后创口一期愈合，优29例，占72.5%，良8例，占20%，中3例，占7.5%，优良率占92.5%（37/40）。

3 讨论

3.1 颧骨骨折的复位据报道，颧骨骨折术后面形不对称的发生率在13%～45%，其原因在于颧骨特殊的外形解剖结构：颧骨为近四边形骨骼，位于颜面的外上部，与额骨、蝶骨、颞骨及上颌骨相接，形成相应的骨缝。颧骨骨折时颧骨与以上邻骨连接处均发生骨折。各骨折缝接触面积有限或伴有临近骨的粉碎性骨折，给对位造成困难。理想的复位需要上述骨缝达到解剖复位。复位时，颧额突接触面积较小，颧骨体发生旋转时，该处仍能很好复位，故不能作为颧骨骨折的复位参考标准。颧牙槽突由于上颌骨前壁容易发生粉碎性骨折，该处碎骨片较多，也不能作为颧骨复位的可靠参考。Stanley〔1〕以颧弓作为标准复位颧骨骨折，认为颧弓可作为颧骨骨折复位的可靠标准，但是颧骨骨折时，颧弓可发生外翘或内陷，且细长的颧弓具有一定的弹性，即使颧骨没有准确复位，颧弓的骨折线也能连接在一起，故同样不能作为颧骨复位的标准；而眶下缘一方面暴露范围有限，另一方面接触面积较小，发生粉碎的几率也很高，因此，也不能作为颧骨骨折复位的参考标准。Jackson〔2〕首次提出颧蝶缝可作为颧骨骨折复位的参考标准。随后李文刚等〔3〕通过临床观察以及周晓清等〔4〕通过尸头研究认为颧骨的额蝶突和蝶骨大翼构成了一个特殊的解剖结构——颧蝶缝，此缝位于眶外侧壁及眶底，颧骨骨折时，颧蝶缝均发生骨折，蝶骨却很少发生骨折，甚至粉碎性骨折，而且位置恒定不变，因此，认为颧蝶缝可作为颧骨骨折的可靠标准。笔者认为，颧骨作为一个与面部多个骨骼相连的立体状特殊骨骼，即便颧蝶缝同时存在于眶外侧壁及眶底而形成独特的三维结构，但相对于整个颧骨来说毕竟其范围仍显得较局限，不能完全反映颧骨骨折的三维立体结构，单纯依据颧蝶缝作为颧骨复位的参考标准，至少不够全面。因此，我们认为，根据颧骨的解剖特点，应该参照至少三个骨折缝的复位进行综合评价，从而达到理想的解剖复位。我们的经验是：术前常规行面部螺旋CT三维重建，认真分析颧骨骨折移位情况。术中首先行颧额缝的复位固定，以保证颧骨在垂直方向的复位和固定，此时颧骨仍有水平方向和矢状方向的的轻微动度。随后根据颧颞缝和眶下缘骨折线的复位，达到颧骨在垂直、水平和矢状三个方向的立体复位。总之，三点确定一个平面，理想的颧骨骨折的复位也应该有至少三个点（骨折缝）作为复位参照进行综合评价。对于术前CT三维重建中移位不大的颧颞缝和眶下缘，若非手术固定必须，可不必为复位而增加手术切口，因该部位软组织较薄，凭触诊仍可以判断复位效果。

3.2 颧骨骨折的固定目前对于颧上颌骨复合体骨折的治疗尚未形成统一的模式，往往是根据术者的经验来选择固定部位。大量的临床研究结果表明：“一点固位”的固位力，不足以抵抗咀嚼肌的牵拉影响；“二点固位”的稳定性不够，且当有旋转移位或粉碎性骨折时，术后效果往往较差；“三点固位”的稳定性较好，但术后并发症较多。作者认为应结合手术复位时切口、骨折移位情况进行综合考虑。若采用半冠状切口加上颌前庭沟切口，则通常采用颧额缝、颧颞缝及颧牙槽脊三点固定；局部小切口的患者可采用颧额缝、眶下缘及颧牙槽脊三点固定；如骨折移位不大，复位后颧骨再次移位可能性不大的患者，必要时亦可只行两点固定。力求固位稳定的同时尽量减少术后并发症，经6月～2年临床观察，效果满意。

总之，我们认为，颧骨与颌面部多个骨骼相连，其包括三面及三突的立体状骨骼，骨折复位时应至少有三个点（骨折缝）的综合参考标准，单凭某一标准作为复位标准不能完全指导或评价复位效果。颧骨骨折的固定，除骨折移位不大，复位后颧骨再次移位可能性不大的患者外，最好行三点复位。

〔1〕Stanley R B J.The zygomatic arch as aguide to reconstruction of comminuted malar fractures〔J〕.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1989,115（12）:1459-1462.

〔2〕Jackson I T.Classification and treatment of orbitozygomatic and orbitoethmoid fractures：the place of bone grafting and plate fixation〔J〕.Clin Plast Surg,1989,16（1）:77-91.

〔3〕李文刚，张世周，袁锡兰.以颧蝶缝为标准复位颧骨骨折〔J〕.华西口腔医学杂志，2003，21（5）：364-365.

〔4〕周晓清，李文刚，马建军.颧蝶缝在颧骨骨折复位中的作用评价〔J〕.中国口腔颌面外科杂志，2010，8（4）：337-341.

（责任编辑 董 杰）

Investigation into Operative Reduction and Fixation of Zygomatic Fracture

HE Jieru,YANG Weidong,WANG Zhan
（Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To investigate the operative reduction route and fixation method of zygomatic fracture.Methods:According to at least three points（fracture line）of zygomaticomaxillary buttress,zygomaticofrontal suture,infraorbital margin,zygomaticotemporal suture and sutura zygomaticosphenoidalis,40 cases of zygomatic fracture were repositioned and fixed by bioabsorbable plate and domestic miniature titanium plate.The effects of reduction and fixation were analyzed and evaluated.Rusults:All patients reached satisfactory outcome with ideal facial figure and occlusal functions.Conclusion:Operative reduction and fixation of zygomatic fracture should accord to at least three anatomic points（fracture line）as an ideal reference standard,reset effects could not be evaluate by the reposition of one fracture line alone.Zygomatic fracture fixation,unless in the condition of little displacement or unlikely displace again after reduction,three points fixation should be complied.

zygomatic fracture;operative reduction;fixation methods

R782.2

B

1672-2345（2012）06-0056-03

2012-03-29

2012-05-04

何杰儒，副主任医师，主要从事口腔颌面部外伤研究.