爆裂性眼眶骨折整复术 例临床分析

赵惠琼，杨永福，刘莎利，林兰珍，王纹姬

（大理学院玉溪教学医院，云南玉溪 653100）

爆裂性眼眶骨折整复术 例临床分析

赵惠琼，杨永福，刘莎利，林兰珍，王纹姬

（大理学院玉溪教学医院，云南玉溪 653100）

目的：探讨眼眶骨折整复联合Medpor填充术治疗爆裂性眼眶骨折的手术方法及临床疗效。方法：选择有手术指征的6例爆裂性眼眶骨折患者，进行眼眶骨折整复联合Medpor填充术，判断疗效，观察术后并发症。结果：随访3～24月，6例患者术后矫正视力提高。复视：2例治愈，2例好转。眼球内陷：4例患者均达治愈标准。眼球运动障碍：1例为治愈，3例改善。CT检查：高密度聚乙烯无移位、脱出，覆盖骨折孔满意。结论：成人局部麻醉下可以完成手术，眼眶骨折整复联合Medpor填充术是治疗爆裂性眼眶骨折的有效方法，高密度聚乙烯是理想的眶内植入材料。

爆裂性眼眶骨折；整复手术；高密度聚乙烯

近年来，随着交通和城市现代化的发展，机动车车祸、工作意外、打架斗殴、投掷物损伤等所致的眼眶骨折在眼外伤中越来越常见，其中爆裂性眼眶骨折占眼眶骨折的52%～72%〔1〕。爆裂性眼眶骨折常见的症状是眼球内陷、复视、眼球运动障碍、眼球移位、视功能损伤、眶下神经分布区感觉麻木、鼻出血等。我院自2009年6月至2011年6月收治爆裂性眼眶骨折患者6例，现报告如下。

2 病例资料

2.1 一般资料我院自2009年6月至2011年6月收治眼眶爆裂性骨折患者6例，其中男性4例，女性2例，年龄8.6~38岁，平均年龄25.1岁，病程15～60 d。

2.2 检查与诊断采用螺旋CT对6例患者进行眼眶水平位及冠状位、三维重建扫描，确定骨折部位，立体显示解剖结构。其他一般检查包括视功能及视野、视觉电生理检查、被动牵拉试验、复视检查、眼突计测量、眼球内陷度数等，并确定手术指征。

根据同类研究，确定手术指征为〔2〕：①持续存在的、不可缓解的、影响日常生活的复视；②被动牵拉试验阳性，CT扫描显示眼外肌嵌顿或陷入骨折处；③外观上难以接受的眼球内陷≥2 mm；④超过3 mm的眼球移位；⑤超过2 cm2的眶壁缺损。6例患者的检查结果。见表1。

表1 6例眼眶爆裂性骨折患者一般资料及术前检查结果

2.3 手术方法6例患者入院后均按手术常规进行术前检查及准备。将高密度聚乙烯（Medpor）片（型号9531）用庆大霉素温盐水浸泡备用。5例成人患者选择球后阻滞及局部浸润麻醉，1例儿童选择全身麻醉。手术进路依据骨折部位的不同而不同，眶内壁骨折选择眉内侧切口或内眦切口，眶底骨折时选择下睑袋切口，若合并眶内侧壁骨折时，则将下睑袋手术切口向内上延长。切开后充分分离软组织，切开骨膜，骨膜下分离，完全暴露骨折各缘，彻底解脱嵌顿的软组织，复位软组织和眼外肌。进行被动牵拉试验，阴性后，测量骨缺损范围的大小，根据骨折部位将Medpor修剪塑形，置于骨膜下骨折孔处覆盖，其大小应将骨折各缘完全遮盖，不压迫泪囊、眶下神经等。根据眼球内陷的程度，可植入单层或多层，需确定Medpor材料放在稳固的骨上，所有边都有支撑，并确定其稳固、无移位。用庆大霉素2万U+适量生理盐水冲洗术野，清点器械，5-0可吸收线间断密闭缝合骨膜，5-0丝线间断缝合皮下组织及皮肤。加压包扎48 h。手术过程中应监测瞳孔及眼底变化。术后应用抗生素及糖皮质激素3 d。注意术中分离骨折上界时勿超过筛前、后动脉连线水平，否则易诱发脑脊液漏。术中应严格把握填置物的位置，植入物后界勿超过筛后动脉，保证没有压迫到后面的Zinn总腱环，以免造成视神经损伤，导致视功能散失。

2.4 疗效判断术后3月各主要指标检查结果。见表2。

表2 6例爆裂性眼眶骨折患者术后3月检查结果

根据宋维贤等的研究结果〔3〕，术后治疗效果评价标准如下：①眼球运动障碍：不受限为治愈，较术前改善为好转，较术前无明显改善为未愈，较术前加重为恶化；②复视：完全消失为治愈，改善为好转，无变化为无效，复视较术前加重为恶化；③眼球内陷：患侧较健侧内陷＜2 mm为治愈，＞2 mm为欠矫。6例患者治疗效果评价。见表3。

表3 6例爆裂性眼眶骨折患者术后3月效果评价

2.5 结果术后3月复查，6例患者术后矫正视力均为0.6～1.2。2例复视症状消失，为治愈，2例患者非功能位还能引出复视，功能位无复视，为好转。眼球内陷：2例患者眼球突出度与健眼一致，1例患者内陷0.5 mm，1例内陷1 mm，均达治愈标准。眼球运动障碍：1例为治愈，3例改善。被动牵拉试验阴性。CT检查：肌肉及眶内组织嵌顿完全解除，Medpor无移位、脱出，覆盖骨折孔满意。

术后并发症：术后3～24月，未出现眶内出血、感染、视神经损伤致视力下降或散失、眶下神经损伤、复视加剧、填置物排斥、泪道阻塞等并发症。1例术前合并脑脊液鼻漏的患者术后脑脊液鼻漏加重，经保守治疗后鼻漏消失。

3 讨论

高密度多孔聚乙烯（Medpor）眶内填充整复眼眶内侧壁及下壁骨折6例效果满意，其中眼球内陷均得以明显矫正，大部分患者复视症状消失，眼球运动功能改善。通过6例患者的手术，我们认为：①通过Medpor填充，能够使超过2 mm眼球内陷的眼眶内壁及下壁骨折、眼球内陷达到较满意的矫正，且外观不留瘢痕，达到了较好的美容及视觉效果。术中填置物的量可单层或多层，术毕应以眼球突度轻度过矫（过矫2 mm）为妥，肿胀消退后才与健眼一致，与国内多数学者意见一致〔4-5〕。②对于骨折范围较大，眶内软组织及肌肉嵌顿的患者，应在2～3周内手术。一直以来，眼眶骨折的手术时机成为国内外学者争论的焦点之一。有国外学者认为〔6〕，严重的眶底爆裂性骨折，尤其是儿童患者，应遵循“越早越好”的原则，伤后5 d内手术最好。然而，笔者认为，过早手术，由于局部组织出血、水肿，会给手术操作带来困难，增加手术风险，同时，眼球内陷程度难以观察测量，势必导致植入物的量不好估计或测量，影响手术效果。而且，眼眶外伤多合并颅脑外伤或/和其他部位的损伤，需待其他伤情稳定后才能行眼眶手术，所以，“伤后5 d内手术”是不现实的。而伤后2~ 3周手术，局部肿胀消退，眼球内陷情况一目了然，眶内组织尚未纤维、瘢痕化，与鼻窦黏膜和骨折区粘连没有形成，手术操作相对容易、精准，术后效果也会更理想〔7-8〕。与此相反，若未在2～3周内及时手术，除眶内组织粘连、纤维化、疤痕化，给手术造成困难以外，大脑可能会抑制伤眼成像，患者的复视症状反而缓解，症状好转，但其实是双眼视功能逐渐散失〔9〕，眼球内陷及复视不能得到完全矫正〔10〕。本组6例患者均为他科住院较长时间才转我科治疗，术中发现骨折处软组织已有明显的瘢痕、粘连，术中分离粘连困难，对术后眼外肌功能的恢复、复视症状的改善及眼球运动障碍的消除不利，所以，大部分患者眼球运动障碍仍存。③Medpor是理想的眶内植入体。Medpor自1984年由美国FDA批准上市以来，在眼眶骨折整复中作出了巨大贡献。虽然框内植入物有多种选择，但是由于高密度聚乙烯的惰性，组织相容性好，无排斥，易塑型，其间的200～400 μm孔径利于自体组织长入加强固定，无周膜形成，无界面产生〔11〕。它作为眶内植入体得到国内外很多医师的认可〔12-13〕。本组6例植入Medpor后无排斥、移位、感染现象发生，整复效果满意，缺点是Medpor放射线下显影不好，影响术后观察。④CT是诊断眼眶爆裂性骨折的精准方法〔14-18〕。采用螺旋CT对6例患者进行眼眶水平位及冠状位三维重建扫描，确定骨折部位，立体显示解剖结构。特别强调的是水平位+冠状位CT扫描，冠状位对眶顶及眶底的显示尤优。⑤合并脑脊液漏的患者手术需慎重，以免造成术后颅内、眶内感染、填置物感染、排斥等严重后果。本组1例儿童患者合并前颅底凹骨折，术前存在脑脊液鼻漏，术后脑脊液鼻漏复发，虽经保守治疗后鼻漏消失、眼球运动障碍消失，但是，要承担并发颅内感染的风险，故需慎重考虑手术的利与弊。⑥成人在局部麻醉下完成手术，可以随时了解视功能的变化，便于监测视神经的安全性。

〔1〕宋国祥.现代眼科影像学〔M〕.天津：天津科学技术出版社，2002：349-354.

〔2〕徐乃江，朱惠敏，杨丽.实用眼整形美容手术学〔M〕.郑州：郑州大学出版社，2003：318-319.

〔3〕宋维贤，孙华.羟基磷灰石复合体在眼眶骨折整复中的应用〔J〕.眼外伤职业眼病杂志，2003，25（1）：18-19.

〔4〕郦惠燕，陈艳虹，崔红光.高密度多孔聚乙烯片填充治疗爆裂性眼眶骨折〔J〕.浙江大学学报：医学版，2008，37（2）：208-211.

〔5〕田立君.爆裂性眼眶骨折36例治疗方法分析〔J〕.眼外伤职业眼病杂志，2010，32（10）：797-799.

〔6〕Kwon J H，Moon J H，Kwon M S，et al.The differences of blowoutfracture ofthe inferior orbitalwallbetween children and adults〔J〕.Arch OtolaryngolHead Neck Surg，2005,131（8）:723-727.

〔7〕李琳玲，姜发纲，周霞，等.Medpor在眼眶爆裂性骨折整复中的应用〔J〕.国际眼科杂志，2008，8（2）：412-413.

〔8〕罗金超，归来，张智勇.眶周创伤的早期修复〔J〕.中华整形外科杂志，2008，24（5）：362-364.

〔9〕沈勤，林后维，范先群.眼眶骨折修复术对复视和眼球运动障碍的改善〔J〕.上海交通大学学报，2008，8（6）：681-684.

〔10〕祝灵春，孙立，赵宏茹.经鼻爆裂性眶骨折眼球内陷的晚期整复〔J〕.眼外伤职业眼病杂志，2005，27（2）：121.

〔11〕Sclafani A.Clinical and histologic behavior of exposed porous highdensity polyethylene implants〔J〕.Plast Reconstr surg.1997,99（1）：41.

〔12〕Fernandes R，Fattahi T，Steinberg B，et al.Endoscopic repair of isolated orbital floor fracture with implant placement〔J〕.Oral Maxillofac Surg，2007，65（8）：1449-1453.

〔13〕刘秀明，魏锐利，蔡秀平.Medpor植入治疗眼眶爆裂性骨折36例分析〔J〕.中国误诊学杂志，2009，9（3）：676-677.

〔14〕范先群.眼整形外科学〔M〕.北京：北京科学技术出版社，2009：610.

〔15〕肖利华.眼眶手术学及图解〔M〕.郑州：河南科学技术出版社，2000：177.

〔16〕李冬梅.眼部整形美容手术图谱〔M〕.北京：人民卫生出版社，2008：522.

〔17〕朱奇.眼眶爆裂性骨折的研究现状及进展〔J〕.武警医学，2008，19（5）：467-470.

〔18〕刘心，桑延智，仲明，等.眼眶爆裂性骨折的手术治疗〔J〕.国际眼科杂志，2009，9（7）：1386-1387.

（责任编辑 董 杰）

Clinical Analysis of Six Cases of Reconstructive Surgery of Orbital Blowout Fracture

ZHAO Huiqiong,YANG Yongfu,LIU Shali,LIN Lanzhen,WANG Wenji
（Yuxi Teaching Hospital of Dali University,Yuxi,Yunnan 653100,China）

Objective:To investigate the clinical effect and surgical method of high density porous polyethylene（Medpor）implantation in repair of orbital blowout fracture.Methods:Six cases of orbital blowout fracture with operative indications underwent repair operation by Medpor implantation,then the curative effect and postoperative complication were evaluated.Results:In the 3-24 months of follow-up,the eyesight of all cases was improved after surgical vision correction.Diplopia disappeared in 2 cases,improved in 2 cases;4 cases of patients have reached a cure standard on enophthalmos.Eyeball movement disorder symptom in 1 case cured, improved in 3 cases;with CT examination,no shift and prolapse of Medpor were observed,and Medpor successfully covered fracture hole.Conclusion:The operation could be completed under local anaesthetic in adults,Medpor is the ideal material and Medpor implantation is an effective way to cured blowout orbital fracture.

orbital blowout fracture;reconstructive surgery;high density polyethylene

R779.6

B

1672-2345（2012）06-0046-04

2011-10-10

2012-02-10

赵惠琼，副主任医师，主要从事眼科研究.