不同剂量舒芬太尼气管插管时对听觉诱发电位指数及血流动力学的影响

李军科 杨小平 薛张纲

[摘要] 目的 探讨适合于全麻气管插管时舒芬太尼的剂量。 方法 入选的90例ASAⅠ～Ⅱ级、25 ～45岁患者，随机分为三组（n = 30）：舒芬太尼剂量为0.2 μg/kg（A组）；剂量为0.3 μg/kg （B组）；剂量为0.35 μg/kg（C组），静脉丙泊酚血浆靶浓度为3 μg/mL，行OAA/S评分。待OAA/S评分达到3分时给予维库溴胺和舒芬太尼，观察气管插管前后三组的听觉诱发电位指数（AAI）值和血流动力学变化。 结果 与T0相比，三组在T1、T2 时的AAI值均降低（P < 0.01），C组在T1、T2时HR值、SpO2值均低于A组和B组（P < 0.01），A组在T2时MAP值均高于B组和C组（P < 0.01）。 结论当异丙酚靶控在3 μg/mL，0.3 μg/kg剂量的舒芬太尼在全麻气管插管时是安全合适的。

[关键词] 舒芬太尼；异丙酚；脑电描记术；药物释放系统；清醒镇静

[中图分类号] R614.2[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）16-0102-03

Effects of different doses of sufentanil on auditory evoked potential index and hemodynamics during the tracheal intubation

LI Junke1 YANG Xiaoping1 XUE Zhanggang2

1.Department of Anesthesiology，Taizhou Municipal Hospital Affiliated to Taizhou Medical College，Taizhou 318000，China；

2.Department of Anesthesiology，Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai 200032，China

[Abstract] Objective To investigate the appropriate dose of sufentanil in patients during the tracheal incubation. MethodsNinety adult patients of American Society of Anesthesiologists physical status ⅠorⅡ（ASAⅠorⅡ），aged 25-45 years，were included in this study. They were randomly divided into 3 groups，each grouphad 30 cases，according to the different induction doses of sufentanil：sufentanil 0.2 μg/kg group（group A），sufentanil 0.3 μg/kg group（group B），sufentanil 0.35 μg/kg group（group C）. All patients were induced with TCI of propofol（target plasma concentration set at 3.0 μg/mL）. At the time of propofol achieving the target plasma concentration of 3.0 μg/mL，Observer′s assessment of alertness/sedation（OAA/S） was measured. When OAA/S reached 3 scores，vecuronium and sufentanil were administrated withIV of 0.2，0.3，0.35 μg/kg. Mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR），oxygen saturation of pulse oximeter（SpO2） and auditory evoked potential index（AAI） were recorded at immediately after injection of sufentanil（T0），pre traceal intubation（T1），endotracheal intubation（T2） using Intellivue MP50 monitor and EEG monitoring device. Results The valus of AAI at T1、T2 were significantly lower than that at T0 in three groups. The valus of HR、SpO2 at T1、T2 in group C were significantly lower than those in group B and group A（P < 0.01）；The valus of MAP at T2 in group A were significantly increased than those in group B and group C（P < 0.01）. Conclusion Sufentanil 0.3 μg/kg（group B） is the suitable dose of choice during the tracheal incubation when combined with propofol TCI with Cp set at 3.0 μg/mL in patients and hemodynamics is stable．

[Key words] Sufentanil；Propofol；Ectroencephalograph；Drug delivcry systems；Conscious sedation

在全身麻醉行气管插管过程中，麻醉性镇痛药的使用必不可少，舒芬太尼（Sufentanil）是目前镇痛作用最强的新型阿片μ-受体激动剂，其镇痛效能是芬太尼的5.9倍[1]。舒芬太尼的突出优势是起效快、安全性大、镇痛作用强；维持血液动力学稳定作用优于芬太尼；术后苏醒快， 呼吸抑制作用弱且恶心、呕吐、瘙痒发生率低；无蓄积作用[2]。本研究通过观察不同剂量舒芬太尼气管插管时听觉诱发电位指数及血流动力学的变化，探讨适合于气管插管时的舒芬太尼剂量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年9月～2010年2月全麻下行手术患者90例（包括骨科病房、普外科病房及妇科病房收治患者），年龄25～45岁，标准体重±15%，ASAⅠ～Ⅱ级。使用随机数字表法分成3组，每组30例。排除酗酒者、长期应用镇静药物者、肝肾功能异常者、精神及听力障碍者。

1.2 麻醉方法

三组患者均无术前用药。患者入室平卧10 min（基础值）、异丙酚血浆靶浓度（cp）设为3 μg/μL，并进行警觉-镇静评估法（OAA/S）评分[3]。待OAA/S评分达到3分（T0）即加入维库溴胺0.1 mg/kg和舒芬太尼（舒芬尼，规格50 μg，批号：081060，德国IDT Biologika GmbH公司），第一组注射舒芬太尼0.2 μg/kg（简称A组），第二组注入舒芬太尼0.3 μg/kg（简称B组）。第三组注入舒芬太尼0.35 μg/kg （简称C组），4 min后行气管插管术。记录加入舒芬太尼时（T0）、气管插管前（T1）、气管插管后即刻（T2）的听觉诱发电位指数（AAI）值和血流动力学、脉搏血氧饱和度变化。

1.3 监测指标

开放上肢静脉16-G留置针，S/5AM麻醉监护仪（芬兰·Datex-ohmeda）监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2），同时连接AEP index监测仪（Danmeter A-line）测定AAI。TCI系统（AstraZeneca公司，内置Marsh药代动力学参数）TCI异丙酚（AstraZeneca）。

1.4 统计学处理

所有数据用均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用方差分析，组间比较采用t检验，由SPSS 13.0软件包进行统计学处理，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 三组患者的一般情况比较

三组患者年龄、体重、身高无明显差异（P > 0.05），见表1。

2.2 注射舒芬太尼时及插管前后的AAI值、MAP（mm Hg）、HR（次/min）、SpO2值（%）

见表2。结果显示：①三组T0时AAI比较差异无统计学意义（与A组比较，tB组 = 1.837，tC组 = 1.164，均P > 0.05；与B组比较，tC组 = 0.736，P > 0.05）；三组T1时AAI比较差异有统计学意义（与A组比较，tB组 = 3.162，tC组 = 12.030，均P < 0.01；与B组比较， tC组 = 7.145，P < 0.01）；三组T2时AAI比较差异有统计学意义（与A组比较，tB组 = 2.192，P < 0.05；tC组 =17.049，P < 0.01；与B组比较，tC组 = 10.243，P < 0.01）；②三组T1时MAP值比较：与A组比较，tB组 = 1.735，P > 0.05；tC组 = 5.732，P < 0.01；与B组比较， tC组 = 2.594，P < 0.05）；A组在T2时MAP值均高于B组和C组（与A组比较，tB组 =4.264；tC组 = 5.101，均P < 0.01；与B组比较，tC组 = 1.474，P >0.05）；③三组T1时HR值比较：与A组比较，tB组 = -2.299， P < 0.05; tC组 = 6.737，P < 0.01；与B组比较，tC组 = 5.590，P <0.01）；三组T2时HR值比较：与A组比较，tB组 = -2.263；P <0.05；tC组 = 7.848，P < 0.01；与B组比较，tC组 = 6.818，P <0.01）；④C组在T1时SpO2值均低于A组和B组（与A组比较，tB组 = 1.980，P > 0.05；tC组 = 5.154，P < 0.01；与B组比较， tC组 = 4.736，P < 0.01）；C组在T2时SpO2值均低于A组和B组（与A组比较，tB组 = 1.980；P > 0.05；tC组 = 5.154，P < 0.01；与B组比较，tC组 = 4.650，P < 0.01）；⑤组内单因素方差分析结果示：与T0时AAI值、MAP值、HR值比较，三组在T1、T2差异均有统计学意义（均P < 0.01）；与T0时SpO2值比较，三组在T1、T2的差异无统计学意义（均P > 0.05）。

3 讨论

上世纪90年代以来，多种神经功能监测指标相继引入临床麻醉领域，行镇静和苏醒判断的检测，其中听觉诱发电位指数（auditory evoked potential index，AEP index）最具代表性，AEP index中又以用ARX模式提取得出的听觉诱发电位指数（A-line ARX Index，AAI）最为常用，先后获得FDA认证，应用前景极为乐观。Mantzarldis等[4]提出了AAI这一概念，将潜伏期听觉诱发电位中有意义的潜伏期、振幅等变化转换成0～100的指数：60～100提示清醒状态；40～59提示嗜睡状态；30～39提示浅麻醉状态；＜30提示临床麻醉状态；＜10提示深麻醉状态。伤害性刺激，如全麻气管插管、切皮、手术探查等，可引起强烈的应激反应。应激反应可通过脊髓核、大脑网状结构、丘脑上行至大脑皮层,使其兴奋性增加,产生觉醒反应[5]。葛圣金等[6]应用孤立前臂进行了全麻肌松状态下觉醒状态恢复与消失的判断，发现在应用维库溴胺条件下AAI在气管插管后快速下降至最小值，然后缓慢上升，觉醒状态恢复后上升明显，觉醒状态消失后又明显降低，发现AAI能准确监测肌松状态下的觉醒状态恢复和消失。Ge等[7]的系列研究认为AAI对意识恢复和消失均有良好的预测。苏依丹等[8]研究在异丙酚输注过程中，除FPS5组BIS与OAA/S评分间相关性较差（r = 0.341）以外，三组AAI及BIS与OAA/S评分间相关性良好，提示AAI可用来监测芬太尼复合异丙酚的镇静深度，而BIS则不能。米卫东等[9]研究丙泊酚麻醉诱导时，无论是否合用芬太尼，AAI均可较好地反映意识的转换。

舒芬太尼是一种新型的阿片类镇痛药，是目前最强的麻醉性镇痛药，其镇痛效果为芬太尼的5～10倍。与其他麻醉性镇痛药相比，舒芬太尼起效快、镇痛作用强、对心血管及呼吸功能影响小。Conti G等[10]的研究表明，静脉注射舒芬太尼（0．2~0．3） μg/kg对急性呼吸功能衰竭患者机械通气时可产生良好的镇静效应，起效时间为1～3 min，且对心肺功能无不良影响。因此本研究选择舒芬太尼三个临床常用剂量0.2、0.3、0.35 μg/kg，观察应用维库溴胺气管插管条件下不同剂量舒芬太尼的AAI值和血流动力学，探讨适合于气管插管时的舒芬太尼剂量。

Bonhomme V[11]研究手术麻醉过程中伤害性刺激与硬膜外阻滞等的抗伤害效应之间的相互作用，发现AAI能及时反映手术的伤害性刺激（包括疼痛）。Henneberg SW[12]研究结果表明AAI值高的组别术后吗啡的需求明显增加。Unhonen E[13]研究表明气管插管的刺激明显使AAI值升高。本研究结果表明：当异丙酚靶控在同样的浓度（3 μg/μL）达同样的OAA/S评分（3分）时，加入不同剂量的舒芬太尼行气管插管术，AAI值均有明显下降，差异有高度统计学意义（P < 0.01），说明舒芬太尼有效抑制了气管插管带来的应激反应，与牛晓娟[14]等和金玉坤[15]等研究结果一致。C组在T1、T2时HR值、SpO2值均低于A组和B组（P < 0.01），A组在T2时MAP值均高于A组和B组（P < 0.01），说明0.35 μg/kg剂量的舒芬太尼对心率和脉搏血氧饱和度影响比较大，主要原因是舒芬太尼通过影响下丘脑血管运动中枢和交感神经兴奋性，降低血浆儿茶酚胺、β-内啡肽和ADH水平[16]。另外，还激动第9、10脑神经核的阿片受体， 抑制咽喉部刺激引起的传入神经冲动，出现心率变慢；对呼吸的影响主要是通过G蛋白α亚基介导，作用于延髓与控制呼吸节律的有关神经元（特别是孤束核和疑核）对呼吸产生影响。而0.2 μg/kg剂量的舒芬太尼气管插管后血压有明显变化，有可能不能抑制气管插管引起的应激反应，而0.3 μg/kg剂量的舒芬太尼血流动力学稳定。

综上所述，当异丙酚靶控在3 μg/mL，0.30 μg/kg剂量的舒芬太尼在全麻气管插管时是安全合适的。

[参考文献]

[1]Capogna G，Gamorcia M，Columb MO. Minimum analgesic doses of fentanyl and sufentanil for epidural analqesia in the first stage of labor[J]. Anesth Anulg，2003，96（4）：1178-1182.

[2]舒芬太尼多中心研讨小组. 舒芬太尼多中心研讨会纪要[J]. 临床麻醉学杂志，2004，20（11）：668.

[3]Pollock JE，Neal JM，Liu SS，et al. Sedation during Spinal Anesthesia[J]. Anesthesiology，2000，93（3）：728-734.

[4]Mantzaridis H，Kenny GN. Auditory evoked potential index： a quantitative measure of changes in auditory evoked potentials during general anaesthesia[J]. Anaesthesia，1997，52（11）：1030-1036.

[5]Guignard B，Menigaux C，Dupont X，et al. The effect of remifentanil on the bispectral index change and hemodynamic responses after orotracheal intubation[J]. Anesth Analg，2000，90：161-167.

[6]葛圣金，庄心良，薛张纲. 肌松状态下听觉诱发电位指数监测觉醒状态恢复与消失[J]. 复旦学报（医学版），2006，33（4）：505-508.

[7]Ge SJ，Zhuang XL，Wang YT，et al. Performance of the rapidly extracted auditory evoked potentials index to detect the recovery and loss of wakefulness in anesthetized and paralyzed patients[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2003，47（4）：466-471.

[8]苏依丹，何日辉，李士通，等. 听觉诱发电位指数及脑电双频谱指数与芬太尼复合异丙酚镇静深度的相关性[J]. 中华麻醉学杂志，2006，26（10）：926-928.

[9]米卫东，刘靖，曹江北，等. 脑电双频指数与听觉诱发电位指数监测诱导期麻醉深度的比较[J]. 临床麻醉学杂志，2004，27（9）：515-517.

[10]Conti G，Arangeli A，Antonelli M，et a1. Sedation with sufentanil inpatients receiving pressure support ventilation has no effects on respiration：a pilot study[J]. Can J Anaesth，2004，51：494-499.

[11]Bonhomme V，Llabres V，Dewandre PY，et al. Combined use of Bispectral IndexTM and A-LineTM Autoregressive IndexTM to assess anti-nociceptive component of balanced anaesthesia during lumbar arthrodesis[J]. Br J Anaesth，2006，96：353-360.

[12]Henneberg SW，RosenborgD，Weber JE，et al. Peroperative depth of anaesthesia may influence postoperative opioid requirements[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2005，49：293-296.

[13]Unhonen E，Jensen EW，Lund J. Changes in rapidly extracted auditory evoked potentials during tracheal intubation[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2000，44（1）：743-748.

[14]牛晓娟，刘炜，孙红芳. 舒芬太尼对老年患者气管插管时血流动力学的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2010，26（7）：593-594.

[15]金玉坤，张博，张涤非. 舒芬太尼对气管插管诱发的血流动力学和BIS变化的影响[J]. 中华全科医学，2011，11（9）：1730-1731.

[16]王艳云. 舒芬太尼与瑞芬太尼在老年人手术中麻醉效果的分析[J]. 中国当代医药，2011，18（9）：74-75.

（收稿日期：2012-03-09）