浅谈我院临床路径系统及应用

蔡嵇媛

摘 要:介绍了临床路径的背景,概念,以及我国实施临床路径的现状。根据卫生部和浙江省卫生厅的要求开展和实施浙江医院的临床路径信息化建设,采用电子病历系统实现路径管理,进一步规范了临床诊疗工作。

关键词:临床路径电子病历专家配置

中图分类号:R7 文献标识码:A 文章编号:1674-098X(2012)06(b)-0036-02

1 引言

临床路径起源于美国80年代的单病种管理(DRGs),最初是从护理工作开始的,台湾临床路径起步也较早,已有丰富的管理及实施经验,2001起国内城市如北京、天津、重庆等一些医院开始尝试临床路径。为了解决规范医生诊疗行为、提高效率,缩短住院日、加强医患沟通,提高患者满意度、降低医疗费用、有效解决医疗纠纷、提高医疗质量等一系列问题,因此针对特定诊断、综合多学科医学知识、依据住院的时间流程、建立一套标准化治疗模式,并在信息系统中起重要作用。

2 定义

临床路径(Clinical pathway)是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序,是一个有关临床治疗的综合模式,以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法,最终起到规范医疗行为,减少变异,降低成本,提高质量的作用。相对与指南来说,其内容更简洁,易读、适用于多学科多部门具体操作,是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各转科间的协同性,注重治疗的结果,注重时间性。

3 临床路径实施现状

2009年3月,卫生部医政司发布了8个病种的临床路径(征求意见稿),并下发到各省、自治区、直辖市卫生局征求意见,开始临床路径的标准制定工作。通过初期的征求意见后,又于2009年12月发布了22个专业112个病种的临床路径规范,并制定12个省(直辖市)的50家医院进行试点。经过了两年的试点工作,探索建立了适合我国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系,现临床临床路径工作已作为医院工作重点而全面铺开。我省的临床路径除了目前各大医院普遍采用、比较成熟的以时间节点的管理模式外,同时结合医院实际,探索出符合三级医院特点的以疾病诊疗过程为节点的路径管理模式。同时,各医院在开展试点过程中,针对纸质路径存在的不足,以电子病历信息系统为基础,将临床路径信息系统与HIS系统,PACS系统、LIS系统等有效整合,充分调动医务人员实施路径的积极性,进一步推动了路径的有效实施,也推动了医院信息化的进程。

4 临床路径的应用

根据国家卫生部要求和指导意见,我省率先出台了《浙江省开展临床路径管理试点工作指导意见》,我院(浙江医院)也积极开展临床路径工作,目前有30个病种已经投入使用,建立了临床路径系统与电子病历系统相结合的模式,使管理维护和操作分开,便于更好的实施和运用。让医生的操作更加流畅。

4.1 临床路径流程图

临床路径系统专家配置流程见图1。

临床路径主业务执行流程见图2。

4.2 临床路径系统专家配置实现的主要业务功能

病种定义:定义纳入临床路径管理的病种,并与ICD10编码进行关联。(支持卫生部22个专科119条临床路径,并能够支持后续颁布的标准)

路径定义:按照病种定义临床路径,包括标准住院日、手术日、入径标准、出径标准、变异原因维护、详细的诊疗工作及医嘱。

路径导入:提供入径向导功能,根据病人诊断自动匹配路径或手工选择路径。

路径执行:提供临床路径的执行功能,保存执行记录,对于未按路径标准执行的项目提供原因输入及保存功能。

路径调整:提供临床路径的调整功能,包括调整入径日、手术日及出院日。

路径转换:提供同病种路径可以转换路径的功能。

路径监控:提供临床路径的监控功能,包括医嘱录入、病历书写等工作的提醒、路径执行、路径调整、变异记录的监控及查询。

统计分析:提供临床路径统计分析功能,包括临床路径病人统计、变异分析以及单病种相关非特殊异性指标评估分析。

4.3 临床路径在电子病历中的应用

嵌入住院医生电子病历的临床路径系统是执行业务窗口,执行临床路径在专家配置系统中配置的“诊疗工作”、“书写病历”和“重点医嘱”的一系列活动。

临床路径操作步骤:(1)对于新入院的病人首先在护士站分配床位,然后在医生电子病历系统录入病人的诊断,入院主诊断必须是符合ICD10的病种,并且是已关联过路径的病种,可以导入路径。(2)进入临床路径系统,填写临床路径安排表,如有手术填写拟行手术,入径日期,手术日期及出院日期,时间可以根据维护的调整天数进行调整,选择诊疗组长、主治医师、住院医师,则路径导入完成。(3)路径执行次序:首先完成入院第一天即入院日的“今日工作”(图4),包括诊疗工作、书写病历、重点医嘱。(4)出径处理:病人按照正常流程完成每日医嘱工作,即可出径处理。(5)对于进入路径的病人,可选择“执行监控”来监控每日的执行情况。(6)删除路径:对于未执行过“今日工作”的路径可以进行删除入径操作,不发生变异。(7)路径调整:在执行过程中,可以进行执行医生调整和入出径时间调整。调整后要填写变异单。(8)转换路径:在未开始执行“今日工作”情况下,可进行同病种间的路径转换,不发生变异。

特别说明:(1)每天必须按时完成“今日工作”,若有延迟则系统会提示必须填写变异单。病人出院时只能异常出径。(2)若进入路径的病人有特殊情况已不适合再走下去,则选择“出径处理”,出径时会要求填写变异单。

5 结语

在临床路径的指引下,医生的每一个诊疗措施都是“规定动作”,这不仅规范了具体的医疗行为、合理分配了医疗资源,在一定程度上保障了医疗安全、确保了医疗质量;同时,遵循“该有的一个都不少,不该有的一个没有,特殊需求的放二级目录”的路径理念,控制了大处方、大检查的情形,缩短了住院床日、控制了医疗费用。

参考文献

[1] 胡彬,郑西川.临床路径系统的研究与设计[J].中国数字医学,2010,5(4):12-15.

[2] 王冬,朱士俊,王岩等.临床路径管理方法的建立[J].中华医院管理杂志,2003,19(10).