衡力R改善眉间纹的安全性和有效性

陈平纡等

[摘要]目的：评价衡力R改善眉间纹的安全性和有效性。方法：采用不同剂量、多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照的优效性试验设计，将安慰剂以及100单位/瓶和50单位/瓶衡力R用2.5ml氯化钠注射液复溶，在左右皱眉肌各取2位点，降眉间肌取1位点，每1位点肌肉内注射0.1ml。结果：对488例受试者为期120天的观察，有效性结果显示：20单位组优于10单位组，10单位组优于安慰剂组；安全性结果显示：发生不良事件81例138例次，不良反应为69例81例次，没有严重不良事件。结论：衡力R10单位、20单位，在改善眉间纹方面，与安慰剂相比，疗效确切，高剂量组（20单位）要优于低剂量组（10单位），但是，两剂量组之间不良事件和不良反应发生率在统计学上无差异。

[关键词]A型肉毒毒素；降眉间肌；皱眉肌；眉间纹；衡力R

[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2012）11-1895-06

A型肉毒毒素能抑制乙酰胆碱释放，从而有效地阻断神经-肌肉接头处的神经传导，达到药物依赖性、暂时性肌肉松弛麻痹[1-4]。1987年，Carruthers等首次将A型肉毒毒素应用于面部表情肌除皱以来[5-8]，人们已经发现它不仅能获得不可思议的美容效果，而且安全性很好，更值得称道的是这种治疗不影响正常的工作和生活[9-10]。

由于面部的动力性皱纹源于皮下表情肌的收缩，因此可通过注射A型肉毒毒素以减少表情肌的张力，暂时性改善面部的动力性皱纹。本试验旨在采用不同剂量、随机、双盲、安慰剂对照的试验设计，首次评价兰州生物制品研究所有限责任公司生产的、拥有自主知识产权的衡力R（注射用A型肉毒毒素）改善眉间纹的安全性和有效性。

1资料和方法

1.1资料

1.1.1研究对象：受试者来自2009年12月～2010年5月在中国人民解放军总医院等7个中心，年龄18～65岁，共488例，安慰剂组、10单位组、20单位组分别为122、183、183例。

1.1.2试验用药物

1.1.2.1试验药物：衡力R 50单位/瓶，生产批号20090203，有效期至2012年2月17日；衡力R100单位/瓶，生产批号20090302，有效期至2012年3月12日。

1.1.2.2安慰剂：不含有衡力R活性成分，仅含有辅料成分。生产批号20091103，有效期至2012年11月29日。

1.2方法

1.2.1研究设计：不同剂量、多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照的优效性试验设计。

1.2.2注射方法：取2.5ml氯化钠注射液复溶试验药物，其中每瓶100单位和50单位复溶后，每0.1ml中分别含有4单位和2单位A型肉毒毒素。如图所示，在左右皱眉肌各取2位点（合计4位点），降眉间肌取1位点，每1位点肌肉内注射0.1ml。

1.2.3疗效评级及标准

1.2.3.1主要疗效评级及标准：研究者对受试者尽力皱眉时眉间纹严重程度评级：临床试验中疗效终点为注射后第30天，评级分为4级（0=没有皱纹，1=轻微皱纹，2=中度皱纹，3=重度皱纹）。治疗有效定义为注射后受试者尽力皱眉时眉间纹评级0级或1级。优效定义为试验组（20单位组）应至少优于安慰剂组30%，故优效性界值设为30%。并比较各组在此标准上治疗有效率的差异

1.2.3.2次要疗效评级及标准

1.2.3.2.1研究者对受试者平静状态时眉间纹严重程度评级：评级分为4级，同1.2.3.1项主要疗效评级及标准。治疗有效定义为注射后受试者静态时眉间纹评级0级或1级，并比较各组在此标准上治疗有效率的差异。

1.2.3.2.2 受试者对眉间纹改善的总体自我评价：与注射前照片比较，评级分为9级，从+4（完全改善）至-4（极度恶化）。治疗有效定义为注射后受试者尽力皱眉时眉间纹改善度在+2（中度改善）及其之上为有效，并比较各组在此标准上治疗有效率的差异。

1.2.3.2.3受试者满意度自我评价：与注射前照片比较，评级分为7级，从0（非常满意）至6（很不满意）。治疗满意度定义为1级（部分部位满意）及以上为有效，并比较各组在此标准上治疗有效率的差异。

1.2.3.3 第三方评价法：因为疗效评价的主观性，所以研究者在尽力皱眉状态下和平静状态下对受试者眉间纹严重程度评级结果，以第三方照片审核委员会对数据进行评价为标准。

1.2.4安全性评价：在整个观察期间，监测不良事件。注射前后及各随访时间点对心率、血压、血尿常规、肝肾功能、心电图进行检查。

1.2.5 统计学分析

1.2.5.1 统计分析采用SAS 8.2统计学分析软件。所有的统计检验均采用双侧检验，当P≤0.05时，检验的差异有统计学意义。定量指标的描述计算均值（Mean）、标准差（SD）、中位数（Median）、最大值（Max）、最小值（Min）；分类指标的描述用各类的例数（n）及百分数（%）。

1.2.5.2 入组情况基线特征：采用Kruskal-Wallis秩和检验对受试者的年龄、性别、身高、体重、收缩压、舒张压、心率、呼吸次数、面部除皱史、伴随疾病及症状、合并用药、药物过敏等进行统计学分析。

1.2.5.3 基线可比性分析：对三组受试者尽力皱眉状态下眉间纹严重程度评级，采用Kruskal-Wallis秩和检验对组间进行统计学分析。

1.2.5.4 疗效指标分析：主要疗效指标，对注射后各随访时间点受试者尽力皱眉时眉间纹严重程度进行分级描述，采用Kruskal-Wallis秩和检验对组间进行统计学分析。。

对三组及各中心的有效率情况进行描述，组间比较采用考虑中心因素的CMH 卡方检验，并计算两个剂量组相对于安慰剂组的有效率差异的双侧95%可信区间，将可信区间下限和优效界值30%进行比较，大于此值判为优效。

次要疗效指标：同主要疗效指标。

1.2.6 随访：单次注射后观察120天。注射后第7天、第30天、第60天、第120天进行眉间纹严重程度评级，并记录不良事件。

2结果

2.1受试者入组概况和特征：表1显示：7个中心计划入组488例，实际入组488例（安慰剂组、10单位组、20单位组分别为122、183、183例）。平均年龄43.71±9.56（安慰剂组、10单位组、20单位组分别为44.34、44.20、42.79，P=0.222）。女性（85.04%）志愿者多于男性（14.96%）。所有病例均完成注射，故全分析集（FAS）共488例；安全性分析集（SS）共488例，均占入组病例的100%。试验期间脱落病例21例（安慰剂组5例，10单位组9例，20单位组7例），主要疗效指标缺失4例（安慰剂组1例，10单位组2例，20单位组1例），脱窗13例（安慰剂组5例，10单位组5例，20单位组3例），合并服用药物影响研究药物疗效判定1例（20单位组1例），故符合方案集（PPS）共449例（安慰剂组111例，10单位组167例，20单位组171例），占入组病例的92.01%。

表2显示：三组人口学信息、病史、生命体征、体格检查组间比较，差异均无统计学意义。基线时研究者对尽力皱眉状态下眉间纹严重程度评级（安慰剂组、10单位组、20单位组分别为中度65.57%、67.21%、70.49；重度34.43%、32.79%、29.51%）组间比较，差异无统计学意义（P=0.642）。说明组间可比性、均衡性好。入组488例，均进入结果分析。

2.2 主要疗效：研究者对尽力皱眉状态下眉间纹改善的有效率结果表明（表3），三组间差异有高度的统计学意义（P<0.001），进一步两两比较，两剂量组优于安慰剂组，20单位组优于10单位组。20单位组和10单位组与安慰剂组比较，优效性成立（表4）。

2.3 次要疗效

2.3.1研究者对平静状态下眉间纹改善的有效率（表5），三组间差异有高度的统计学意义（P<0.001），进一步的两两比较，20单位组和10单位组优于安慰剂组， 20单位组在第30天和第60天时眉间纹改善的有效率优于10单位组（P=0.029，P=0.047），但是，第7天和第120天时10单位组和20单位组间差异无统计学意义（P=0.149，P=0.093）。20单位组和10单位组与安慰剂组比较，因可信限区间下限没有超过优效界值30%，优效性不成立（表6）。

2.3.2 受试者对眉间纹改善的总体自我评价（表7），三组间差异有高度的统计学意义（P<0.001），进一步的两两比较，20单位组优于10单位组，10单位组优于安慰剂组，与主要疗效终点的结果相符。

2.3.3受试者满意度（表8），三组间差异有高度的统计学意义（P<0.001），进一步的两两比较，20单位组优于10单位组，10单位组优于安慰剂组，与主要疗效终点的结果相符。

2.4安全性

2.4.1在不同剂量、多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验中， 488例、年龄18～65岁受试者，在120天的观察期内（表9）不良事件发生81例138例次，不良反应发生69例81例次，未发生严重不良事件。不良事件发生率和不良反应发生率在安慰剂组与试验组间差异有统计学意义（P<0.001），但是，进一步两两比较，10单位组与20单位组间差异无统计学意义（P=1.000）。

与安慰剂组比较（表10），10单位组和20单位组的不良事件主要集中在中枢和外周神经系统异常，表现为头痛、头晕、头胀、头重感、面部表情缺失等。眼部异常，表现为眼睑下垂、眼皮沉重感、眼睑水肿、胀痛、眼周红肿、眼部异常感、视觉异常等。注射部位异常，表现为注射部位肿胀、疼痛、瘙痒、麻木、丘疹、不快感、烧灼感。胃肠系统异常，表现为恶心、呕吐、腹痛、胃肠胀气。皮膚及其附件异常，表现为面部红斑、红疹、瘙痒、水肿。这也是衡力R最为常见的不良反应。三组治疗前后血尿常规、肝肾功能及心电图检查均未发现异常变化。

本次临床试验结果显示：衡力R（10单位、20单位），在改善眉间纹方面，与安慰剂相比，疗效确切，且高剂量（20单位）要优于低剂量（10单位）；同时，两剂量组不良事件发生率和不良反应发生率无统计学差异，即随着剂量的增加不良事件发生率和不良反应发生率没有增加。

3讨论

肉毒毒素作为神经-肌肉传导阻断剂，最早应用于斜视、眼睑痉挛、面部痉挛、斜颈等治疗，之后逐步扩大至肌张力障碍等一系列疾病[11]。2000年以后，国外又将其应用于美容除皱领域，并广泛用于改善眉间纹，此适应证已先后在加拿大、澳大利亚、美国、法国、意大利、英国、德国、日本等国家批准使用[12]。

本试验主要疗效终点10单位组和20单位组分别为73.77%和87.43%。美国的Ⅲ期临床试验结果[13-14]20单位组为80%；日本Ⅲ期临床试验结果[15]，10单位组、20单位组分别为86.4%、88.6%，证明疗效与国外同类产品相当。

本试验主要疗效终点组间有效率差， 20单位组比安慰剂组为84.97%（79.4，90.5），10单位组比安慰剂组为71.31%（64.4，78.3），20单位组比10单位组为13.66%（5.7，21.6），与文献[15-20]报道一致。

本试验主要疗效第7天10单位组和20单位组的有效率（71.58%和85.79%），与第30天达到高峰时（73.77%和87.43%）比较，差异小，说明药物起效及达到疗效高峰时间迅速，与文献[15-20]报道的一致。

本试验主要疗效在疗效持续方面， 10单位组和20单位组的有效率，第30天（73.77%和87.43%）与第120天（30.6%，和60.66%）比较， 20单位组优于10单位组，呈现量效依赖关系，20单位组疗效持续时间长，因此，针对中国人，推荐使用20单位治疗剂量，在达到疗效的同时，减少短期内反复注射。

本试验主要疗效终点“尽力皱眉状态下眉间纹改善的有效率”与次要疗效终点中“平静状态下眉间纹改善的有效率”率差比较，两剂量组与安慰剂组间，前者的可信限区间的下限大于优效界值30%，达到优效，后者可信限区间的下限小于优效界值30%，未达到优效。证明A型肉毒毒素对动力性皱纹有效。

本试验次要疗效中“平静状态下眉间纹改善的有效率”，在第30天、第60天20单位组（91.67%、87.57%）优于10单位组（84.18%、80.34%），组间差异具有统计学意义（P<0.05），但是在第7天、第120天20单位组（86.26%、80.68%）与10单位组（80.77%、73.56%）间差异无统计学意义（P>0.05），与主要疗效“尽力皱眉状态下眉间纹改善的有效率”比较，在各随访时间点，20单位组和10单位组间差异具有显著统计学意义（P<0.001）。进一步证明了A型肉毒毒素主要针对的是动力性的皱纹，也进一步为临床使用20单位治疗剂量提供依据。

本试验发生的所有不良事件均为常见不良反应，并且是轻度和暂时性，其中安慰剂组8例11例次，与文献报道一致[12-20]，没有收集到新的不良事件。未发现严重不良事件。10单位组、20单位组发生率均高于安慰剂组，差异有统计学意义（P=0.001）；但是，10单位组与20单位组之间差异无统计学意义（P=1.000）。

中枢和外周神经系统异常：安慰剂组2.46%（3/122）、 10单位组8.74%（16/183）和20单位组的7.10%（13/183）。其中头痛10单位组9例（4.92%）和20单位组7例（3.83%）；头晕10单位组5例（2.73%）和20单位组4例（2.19%）；头重感两剂量组各1例（0.55%）等。

眼部异常：安慰剂组0.00%（0/122）、10单位组4.92%（9/183）和20单位组7.10%（13/183）。其中眼睑下垂10单位组4例（2.19%）和20单位组3例（1.64%）；眼皮沉重感10单位组0和20单位组5例（2.73%）；眼睑水肿10单位组3例（1.64%）和20单位组例4（2.19%）等。

注射部位异常：安慰剂组1.64%（2/122）、10、20单位组均为4.92%、（9/183）。其中注射部位肿胀10单位组4例（2.19%）和20单位组1例（0.55%）；疼痛10单位组3例（1.64%）和20单位组2例（1.09%）；瘙痒10单位组2例（1.09%）和20单位组1例（0.55%）；不快感10单位组1例（0.55%）和20单位组4例（2.19%）等。

本试验中，上呼吸道感染病例安慰剂组0.82%（1/122）、10单位组2.19%（4/183）和20单位组5.46%（10/183），高于文献报道，其中研究者判断为肯定无关的2例，可能无关的9例，可能有关的4例。进一步分析，可能有关的4例报告均集中于同一家医院，且为20单位组，上呼吸道感染与衡力R的相关性尚需进一步研究。

本试验仅仅评价了衡力R单次注射、观察120天的安全性和有效性，对于长期反复、重复注射同一块肌肉的安全性、有效性、稳定性以及抗体产生等尚需进一步研究。

总之，衡力R改善眉间纹，简便易行，起效快，无痛苦，不良反应发生率低，安全可靠，不影响工作和生活。

致谢：感谢我国著名肉毒毒素及其推广应用专家王荫椿教授对本文的审阅和修改。

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[收稿日期]2012-04-25 [修回日期]2012-08-18

编辑/张惠娟