罕见A型肉毒毒素注射咬肌引起的颞部凹陷原因分析

张新成　张姣姣

[摘要]A型肉毒毒素注射咬肌是目前最常见的医疗美容项目之一，广泛用于额前、眼周、口周和颈部区域的除皱以及面部形态不对称和面肌抽搐的治疗。但是A型肉毒毒素注射不当也会出现不良反应，如：咀嚼力下降，咀嚼时运动不协调，轻微疼痛，局部水肿，瘀斑，短暂的麻木等。本文患者出现了A型肉毒毒素注射后颞部凹陷，分析其原因可能和注射的A型肉毒毒素引起远隔部位肌肉反应、注射剂量和位置以及国产的肉毒毒素弥散半径较大等因素有关。故临床医生应该熟练掌握A型肉毒毒素的适应证、不良反应和禁忌证，以确保治疗安全、有效。

[关键词]A型肉毒毒素；咬肌；颞部凹陷

[中图分类号]R622 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2017）07-0071-02

A型肉毒毒素注射咬肌是目前最常见的医疗美容项目之一，A型肉毒毒素注射具有便捷、痛苦小及不良反应轻微等优点而被广泛应用。A型肉毒毒素注射咬肌常见的副作用有咀嚼力下降、微笑时表情不自然、咀嚼时运动不协调、轻微疼痛、局部水肿、瘀斑、短暂的麻木、轻微的恶心、暂时的头痛等，总的来说，A型肉毒毒素注射咬肌肥大是一种安全、有效的保守方法，临床注射A型肉毒毒素后造成的面颊部凹陷比较常见，但注射后造成的颞部凹陷还是比较罕见（发生率约为0.5‰），现就本文该例患者的情况报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料：刘某，女，23岁，主诉：要求减小两侧咬肌，使其大小相同。现病史：两侧咬肌大小不均，左侧较右侧大，影响美观，要求减小两侧咬肌。检查：各项实验室检查正常。系统病史：无高血压、心脏病、糖尿病等。通过和患者充分沟通，詳细讲解治疗方案及其可能导致的不良反应，患者同意并签署知情同意书。

1.2治疗方法

1.2.1注射标记：根据患者脸型、病情等，参照预先设计的治疗方案，设定注射点。沿同侧耳垂到口角连线，在连线的下方，咬肌咬合最明显处标记一点，然后在该点的前后1cm各标记注射点位，锐针垂直进针抵达咬肌内。

1.2.2注射剂量：根据患者两侧咬肌大小不同，选用不同的注射剂量。左侧共注射50U，右侧共注射40U，两侧共用90U。

1.3结果：1个月后发现患者咬肌萎缩，并伴有明显颞部凹陷。注射前后照片见图l～2。

2讨论

A型肉毒毒素是由厌氧菌肉毒杆菌分泌的强效神经毒素，能够和突触前胆碱能神经元的膜受体相互结合形成的复合体进入神经末梢，通过断裂双硫键，裂解突触相关蛋白，起到阻止横纹肌运动终板神经突出前膜乙酰胆碱的释放，进而麻痹肌肉并使其自然萎缩，产生相应的临床效果，起到消除皱纹、瘦脸的作用。随着医学技术的发展，A型肉毒毒素首次通过FDA的批准，用于眉间除皱，目前为美容科常用注射药物。

A型肉毒毒素用于注射咬肌，使其萎缩变小，起到瘦脸的作用，这是A型肉毒毒素一个常用的治疗方案。A型肉毒毒素能阻滞神经肌肉接点的神经末梢释放乙酰胆碱，麻痹肌肉使肌肉萎缩，咬肌注射可使咬肌失神经支配而萎缩变小，达到瘦脸的目的。相比以往的外科手术部分切除咬肌瘦脸术，A型肉毒毒素效果更好，且治疗后脸部曲线更加流畅、柔和，避免了手术切除量难以控制的缺点，且患者创伤更小。但值得注意的是，肉毒毒素注射虽然相对安全，但也有一些不良反应和禁忌证。呼吸道的反应、眼部的反应、远隔部位肌肉的反应、肌肉组织学改变及全身反应为常见的不良反应。

本研究中，该患者注射A型肉毒毒素后出现了颞部凹陷，临床较为罕见。笔者认为，导致这一不良副反应的原因主要有以下几点：①解剖部位颞深筋膜的特点：分为两层，止于颧弓上，两层筋膜之间是位于颧弓上面的锲形脂肪垫。颧弓后颞肌和咬肌的关系：两者之间有疏松的颞部脂肪垫，该间隙与翼颚间隙，颊部脂肪垫间隙延续；头侧观显示：颧弓后颞肌和咬肌的关系：两者之间有疏松的颞部脂肪垫，该间隙与翼腭间隙，颊部脂肪垫间隙延续，因而在下面的咬肌松弛后，颞部脂肪垫和面颊部脂肪垫下移，造成颞部凹陷明显，面颊部也凹陷；②局部注射治疗剂量的A型肉毒毒素后，远隔部位肌肉也发现了广泛轻度的单纤维肌电图异常，说明A型肉毒毒素注射后可以引发远隔部位的肌肉反应，因而在注射咬肌后也可以引发颞肌的萎缩；③A型肉毒毒素弥散的程度受注射的剂量、容量、注射层次和部位等方面的影响。注射剂量和容积可以影响肉毒毒素弥散性，由于国产的肉毒毒素弥散半径较大，考虑为药物弥散所致，颞部肌肉的萎缩体积减少，造成颞部凹陷。

基于此，建议的治疗措施：选择末次肉毒毒素注射后1年进行自体脂肪填充或玻尿酸局部注射。endprint