A型肉毒毒素在瘢痕疙瘩综合治疗中的应用

李静+吴信峰

[摘要]目的：探讨A型肉毒毒素在瘢痕疙瘩综合治疗中的临床效果。方法：25例瘢痕疙瘩患者，术后于切口周围注射A型肉毒毒素，间隔1cm左右注射5U，总量小于IOOU。结果：术后随诊6～18个月，综合手术前后照片对照及患者的自我评价，治愈20例，复发5例。结论：A型肉毒毒素用于瘢痕疙瘩的综合治疗有效、安全，患者术后满意度高，值得临床推广。

[关键词]A型肉毒毒素；瘢痕疙瘩；综合治疗

[中图分类号]R619⁺.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）08-0015-02

瘢痕疙瘩是病理性瘢痕的一种，发病机理不明，具有侵袭性生长和术后易复发的特点。不仅给患者带来生理、容貌及外观的改变，而且还严重影响患者的生活质量，给其身心健康造成巨大影响。单纯手术治疗瘢痕疙瘩复发率45%～100%，故目前临床上以综合治疗为主。笔者尝试将A型肉毒毒素（BTX-A）应用于瘢痕疙瘩的综合治疗中，取得了较满意的疗效，现报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料：25例瘢痕疙瘩患者均来自笔者科室2015年10月2016年10月就诊者，采用综合方法治疗。其中男10例，女15例，年龄19～78岁，平均45.5岁。病史3～50年，皮损面积最小3cm×2cm，最大6cm×10cm。皮损部位：前胸14例，下腹部3例，会阴5例，肩背部3例。临床表现为疼痛瘙痒，颜色呈紫红色、暗紫色，伴有不同程度的蟹足肿样浸润生长。其中6例出现感染伴剧烈疼痛，发生部位：前胸部4例，会阴部1例，下腹部1例。病因包括外科手术、外伤、痤疮、毛囊炎及原因不明，其中原因最多的是毛囊炎引起。

1.2术前评估及设计：术前充分与患者沟通，了解患者的要求，告知瘢痕疙瘩的治疗方式及治疗效果，向患者说明手术方法及可能存在的风险和预期达到的手术效果。完善相关检查并完成术前签字、拍照。

1.3手术方法

1.3.1瘢痕疙瘩及周边皮下肿胀吸脂术：标记距瘢痕疙瘩边缘5～10cm的皮肤范围为吸脂范围，皮下区域行局部肿胀麻醉（生理盐水500m1+2%盐酸利多卡因20ml+0.1%盐酸肾上腺素0.5m1）。待局部皮肤变硬、泛白改变后，在瘢痕疙瘩边缘做2个5mm切口，用2.5mm吸脂针在0.08MPa的压力下反复抽吸吸脂范围的皮下脂肪。瘢痕疙瘩周围可来回抽吸，直到局部皮下组织用手捏起脂肪厚度小于1cm，注意保持正常皮肤光滑，无凸凹不平。

1.3.2瘢痕疙瘩切除术加局部皮瓣转移修复术：待脂肪抽吸完毕，皮肤松弛后，沿瘢痕疙瘩边缘切开皮肤、皮下组织至脂肪抽吸层次，见该层次皮下组织呈疏松网状，皮肤易于推动，几乎无出血。完整切除瘢痕疙瘩，见缺损面积较术前增加约50%。术中注意保护正常皮肤，尤其是多个瘢痕疙瘩切除，注意保护中间的正常皮肤。根据每个患者瘢痕疙瘩具体情况、周边皮肤张力及缺损情况，设计局部皮瓣，通过皮瓣转移减少张力，间断缝合皮肤及皮下组织。

1.3.3术中即刻切口边缘行肉毒毒素局部注射：给予A型肉毒毒素（100U/支，兰州衡力）注射于切口两侧，深度为真皮层，注射点与切口边缘间隔1cm，按照切口长度分点注射，每点注射5U，两点间距1cm，注射总量<100U。

1.3.4术后处理：切口处橡皮片引流，术区需适度加压包扎，术后24～48h拔出橡皮片。术后穿弹力衣1～2个月，前胸部瘢痕疙瘩女性患者需佩戴文胸以避免双侧乳房向下牵拉切口。术后48h内行术区浅层x光线照射。术后给予积雪苷片口服，拆线后予以硅凝胶外用以减轻瘢痕。所有患者每3个月定期随访，告知患者如有伤口疼痛、瘙痒等异常感觉及切口瘢痕隆起及时就诊。

1.3.5治愈标准：切口瘢痕无明显疼痛、瘙痒等症状，瘢痕扁平无增生，色泽接近正常皮肤。

2结果

25例患者术后随访6～18个月，平均随访时间10个月。根据切口瘢痕的形态、质地、色泽情况、痛痒等异常感觉，综合手术前后照片的对照及患者的自我评价，治愈20例，部分复发5例，治愈率达80%。复发的5例患者，前胸3例，会阴部1例，肩背部1例，复发原因是皮瓣坏死及皮下出血影响切口愈合。

3讨论

瘢痕疙瘩是皮肤损伤后大量结缔组织过度增生所致，好发于胸骨前、肩背部等张力较高的部位，常伴有疼痛、瘙痒等感觉过敏。肉毒毒素是由厌氧的肉毒梭菌产生的一种细菌外毒素，是已知最毒的微生物之一。1986年，加拿大温哥华的Jean Carruthers在治疗眼睑痉挛时意外发现它的皮肤除皱作用，后逐渐并广泛地应用于皮肤美容领域。肉毒毒素对人体有松弛骨骼肌、抑制腺體分泌、减轻疼痛、扩张血管、抑制瘢痕的作用。笔者尝试将A型肉毒毒素（BTX-A）联合膨胀麻醉吸脂术应用于瘢痕疙瘩的综合治疗中，治愈率达80%，有效改善了患者疼痛、瘙痒等异常感觉。

手术切除联合放射治疗、皮质类固醇药物注射、加压治疗等是瘢痕治疗的主要方法。在瘢痕疙瘩手术切除时必须尽量减少组织损伤、血肿、死腔、感染和张力。有学者指出，手术后伤口缝合处的张力大小至关重要，因为张力增加可刺激成纤维细胞增生。25例患者的瘢痕疙瘩在胸、背、腹部等张力较大部位，皮损部位有皮下脂肪堆积，皮损面积较大，病史较长，6例出现感染伴有剧烈疼痛。因此笔者在瘢痕疙瘩切除前行吸脂术以减少皮下容量，并且设计合适的局部皮瓣来关闭伤口都是为了减轻伤口的张力。吸脂前笔者采用肿胀麻醉技术，将含有利多卡因、肾上腺素的溶液浸润于皮下，使组织肿胀、血管收缩、失血减少。肿胀麻醉具有安全性高、组织损伤轻、失血少、作用时间长、止痛效果好等诸多优点，对于瘢痕疙瘩及其周围皮下小面积脂肪抽吸较为实用。同时，手术后在切口皮缘注射BTX-A也可减少皮肤张力防止瘢痕疙瘩复发。因为BTX-A是一种神经毒素，它能阻止神经介质乙酰胆碱在神经末梢的释放，从而达到松弛肌纤维的作用。因此，将BTX-A注射于手术切口周围的肌肉内，可以减弱肌肉的张力，减轻对创面的牵拉作用，有助于促进术后伤口的愈合，减少形成瘢痕的可能性。endprint

近年来，无论在临床还是在细胞学试验中都显示了BTX-A对瘢痕的抑制作用。其机制可能为BTX-A能干扰血管周围交感神经递质的释放，抑制血管神经源性收缩，从而提高血管周围组织的氧合作用和灌注，起到软化组织和抑制瘢痕生长的作用。进一步研究证明，BTX-A可以影响瘢痕组织中转化生长因子β（TGF-β）的生成，使增生性瘢痕成纤维细胞胶原蛋白的合成能力减弱。同时，A型肉毒毒素可使增生性瘢痕成纤维细胞的生长周期由增殖期转入静止期，成纤维细胞增殖减慢。另外有研究报道，BTX-A能明显减轻瘢痕疙瘩的疼痛、瘙痒等异常感觉。Shaarawy等对BTX-A和类固醇激素瘢痕疙瘩内注射的效果进行对比，显示两者在瘢痕疙瘩病灶缩小和软化方面无明显差异，而注射BTX-A的患者在主观体验上更佳。这可能与BTX-A能抑制神经多肽P物质的释放有关。本组的25例患者，使用BTX-A明显减轻了其疼痛、瘙痒等异常感觉，提高了满意度。同时，笔者选取的25例患者，大多由痤疮、毛囊炎引起。国内外已有注射肉毒毒素治疗痤疮的报道，据研究BTX-A可以作用于去甲肾上腺素受体，使局部皮脂腺萎缩，从而减少皮脂腺的分泌，因此，对于痤疮粉刺引起的瘢痕疙瘩，BTX-A具有抑制瘢痕，减轻伤口张力、减少皮脂分泌的多重作用。

本研究之所以采用BTX-A于切除瘢痕疙瘩后即刻在切口边缘直接注射，是因为就面部注射的经验来看，BTX-A起效时间在1～3d，对于肌肉完全起效的时间在10～15d，而术后切口瘢痕一般10d左右开始增生，增生的高峰期在术后3～6个月，即刻注射能使BTX-A在瘢痕增生全程发挥作用。但是，由于BTX-A的作用有其时效性，一般为4～6个月，因此笔者建议可根据实际情况于术后4～6个月伤口周边再次注射BTX-A。复发的5例患者，年龄20～35岁，部位：前胸3例，会阴部1例，肩背部1例，均由痤疮、毛囊炎引起。5例患者均在术后1个月左右伤口有明显的疼痛、瘙痒等异常感觉，伴有切口瘢痕的增生及鲜红。复发的原因考虑与患者瘢痕疙瘩较多，切除数量与范围较大，引起了术后皮瓣的缺血坏死及皮下出血影响切口愈合导致。亦可能与痤疮、毛囊炎等病因不能完全消除有关，上述部位均是瘢痕疙瘩高发部位等因素密切相关。另外，在将BTX-A应用于瘢痕疙瘩的综合治疗中，应当注意剂量与部位的选择，以免发生不良反应。例如，颈部与下颌部的瘢痕疙瘩要特别注意BTX-A的剂量，防止发生口角偏斜、表情异常甚至吞咽困难等并发症。同时考虑到抗体的产生，笔者建议如果行重复注射，间隔时间不应少于3个月。

综上，瘢痕疙瘩的复发率高，目前仍沒有较好的方法将其完全治愈，笔者将A型肉毒毒素应用于瘢痕疙瘩的综合治疗中，结果25例患者瘢痕疙瘩患者达到了80%的治愈率，达到了较为满意的治疗效果。endprint