欠发达地区城镇居民医保现状困境与对策

宋曙光 谌立平

［摘要］城镇居民医保是继城镇职工医保、新农合之后的国家医疗保障体系中的又一重大制度安排，城镇居民医保的实施意味着我国正逐步进入全民医保时代。欠发达地区由于交通、区位、经济等因素限制，在城镇居民医保推广中呈现出一些特有问题，需有针对性的政策措施加以解决。本文以通道县的城镇居民医保调研为基础，通过对该县城镇居民问卷调查和访谈，了解、分析城镇居民医保推广现状及存在问题，并从扩大居民医保范围、完善居民医保政策、加大政府推动力、推进制度创新等方面提出相应的政策建议。

［关键词］欠发达地区；城镇居民；医疗保险

［中图分类号］C91 ［文献标识码］ Ａ ［文章编号］ １００９ — ２２３４（２０１２）０3 — ００42 — ０3

为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系目标，解决广大人民群众的医疗保障问题，继“城镇职工医保、新农合”之后，2007年7月，国务院公布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（以下简称城镇居民医保），提出先试点后推广再面向全国建立城镇居民基本医疗保险制度。做为先试点，湖南省怀化市人民政府于2007年12月29日出台了《怀化市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（怀政发[2007]15号）。

通道自治县隶属湖南省怀化市管辖，地处湘桂黔三省交界，是典型的“老、少、边、穷”欠发达地区，建立、完善城乡医疗保险制度更是一大难题，也是亟待解决的问题。因此，对该县城镇居民医保实施过程中出现的问题进行调查分析，并为其找出相应的解决对策，使其医保工作走出当前的困境，既有利于解决人民群众的医疗保障问题，又能缓解人民群众关注的“看病难、看病贵”。同时，对其他欠发达地区的城镇居民医保推广和完善也有一定的借鉴意义。

一、样本基本情况

2011年7月，我们选取了通道县的菁芜洲镇、牙屯堡镇、双江镇、县溪镇等地方进行抽样调查，共发放问卷235份，回收有效问卷227份，问卷有效率为96.6％。调查对象的选择采取随机方式，问卷采用无记名形式。

样本包括通道县主要几个乡镇不同性别、不同年龄段、不同文化程度和不同职业类型的城镇居民。就被调查对象的性别分布看，男性占63.9%，女性占36.1%，男性样本多于女性。从年龄分布看，18岁以下占总数的3.5％；18—39岁，占总数的39.7％，40—59岁，占总数的50.2%； 60岁以上的占6.6%，可见，被调查者主要集中在40—59岁年龄段，而这些人正好是家庭责任和负担最重的阶段。从文化程度来看，被调查对象中高中或者中专的人数最多，占55.9%；其次是初中及以下，分别占23.8%；而大专或者本科以上的最少，只占20.3%。从调查对象的收入情况看，月收入在500元以下的占12.3%；月收入在500－1500元的占23.8％；月收入在1500－2500元的占47.6 %；月收入在2500－3500元的占11.9 %；月收入在3500元以上的占4.4％。在被调查的人群中，年收入在3万元以下的居民占大多数，达到83.7%，年收入达到4.2万元以上的较高收入阶层仅占4.4%。

综上，本研究的主要研究对象分布在通道县主要几个乡镇的城镇居民，以男性偏多，主要集中在40－59岁年龄段，大多数为高中或者中专文化程度，月收入主要在1500－2500元。以上研究样本所呈现出来的统计特征可以看出，本研究的调查样本与欠发达地区的生活现状基本相似，研究样本具有很强的代表性。

二、通道县城镇居民医保推广现状

1.居民参保情况

据通道县医疗保险中心公布的资料，到2010年年底，全县城镇人口共计55500人， 参加城镇居民医保的居民为30615人，占全县城镇人口的55%，仅中小学生就有26580人投保，占投保总数的87%，投保率达96%以上。同时，加大了对困难企业职工医保问题和“零就业家庭”医保问题落实力度，截至2010年11月底，通道县已有2067名关闭破产企业退休人员和146名“零就业家庭”人员享有了医疗保险，基本医疗保障问题得到了有效解决。

2.居民医保认知度高

调查数据显示，居民对城镇居民医保关注度比较高，达到76.2％，其中非常关心的达到19.8％；88.1％的居民基本上对这项制度比较了解，其中对城镇居民医保表示非常了解的为4.0%；有32.2%的人对城镇居民医保表示了解；有52.0% 的人对城镇居民医保表示一般了解，居民一般都知道自己作为保险对象所享有的权利，应得到的保障。

居民医保的关心程度

居民医保的认知情况

3.居民医保居民比较满意

居民医保的满意度

调查发现，近年来城镇居民医保确实取得了不少成果，城镇居民的满意度也在不断提高。调查中对城镇居民医保表示满意的居民比例高达92.1％。但是，其中表示很满意的只有4.%，比较满意的32.2%，超过半数只表示一般满意，为55.9%，还有7.9%的居民表示不满意。居民的满意主要来自近年来政府不断采取措施完善城镇居民医保制度及城镇居民医保的进一步推广。不满意原于当前高居不下的就医费用及现行城镇居民医保实施中存在的一些现实问题。

三、通道县城镇居民医保面临的困境

1.居民参保意愿不强

根据前面所述，城镇居民医保有很高的认知度，但是，城镇居民医保参保率不是很高，居民参保意愿不强。调查中，参加了居民医保的只有68.2%，还有31.8%没有参加。究其原因：一是政策无优势。这主要表现在跟新农合政策相比，居民医保缴费比例偏高，报销比例偏低，按照怀化市城镇居民医保政策，个人缴费为成人160元/年，儿童20元/年，报销比例按一至三级医院分别为65%、55%和40%，个人缴费远高于新农合的每人20元/年，而新农合的保销比例为55%， 两者相差不大，因此，居民偏向参合而不愿意参保；二是制度设计有缺陷。由于制度设计中普遍只有统筹基金而没有个人账户和统筹门诊账户，当年交费即归零，这使得居民到门诊就医无法报销，加上缺乏必要的参保或持续参保的激励机制, 城镇居民医保制度又遵循的是完全自愿的投保原则，这不仅使居民交费参保缺乏积极性，还造成参保过程中逆向选择严重，出现“有病参保、无病不保、年老参保、年轻不保”等现象，致使缴费群体结构不合理，给城镇居民医保统筹基金运行埋下隐患；三是居民外出务工影响。由于地处后发达地区，外出务工人员较多，而城镇居民医保办法规定只能在居民户口所在地参保，现在外出务工人员，因为人在外地，担心医保待遇得不到保障，也影响了这类群体的参保。

2.居民“参保重叠”与“无保可参”并存

由于城镇职工医保、城镇居民医保与新农合在制度设计上是按人员身份确定的，就业人员参加职工医保，非就业城镇居民参加居民医保，农民参加新农合。但是，随着我国社会化进程加快，城乡居民的身份、性质、就业状况也在不断变化之中。一方面，有双重参保条件的人数在不断增多，加之不同医保制度在征缴方式、报销政策等方面的不同，有“利”可图和制度缺陷，使一部分人主动参加了双重社会医疗保险（如同时参加居民医保和新农合），出现了“参保重叠”；另一方面，没有用人单位的灵活就业人员和短暂就业人员又参加不了职工医保或居民医保，导致“无保可参”。调查中，由于这类人员认定存在困难，不好做确切的数字统计，但调查发现这类现象确实存在。根据怀化市新农合和城镇居民医保政策对参保对象的规定，以前购买城镇户口的农民，或已整体转入城镇户口的被征地农民都可以参加农村合作医疗，但是，他们现在是城镇居民，也符合参加城镇居民医保条件。新农合与城镇居民医保参保范围产生重叠，难以界定、区分。

3.居民医保筹资难

通道县城镇居民医保的筹资渠道主要是个人、家庭缴费和财政适当补贴。但财政补贴大都依靠统筹地区财政给予单一补贴，城镇居民医保财政补助资金，按实际参保人数计算，除中央财政、省财政补助外，其余部分由县按4:6的比例分担，普通居民享受补贴只占缴费标准的40%左右，没有像“新农合”一样，建立省市县三级补贴机制，因而个人负担较重。按照怀化市城镇居民医保政策，城镇居民医保筹资标准为居民子女每人每年100元，其他城镇居民240元，政府按每人每年补助80元给予补助。 加之，城镇居民医保的对象主要是城镇非就业居民、老年人、学生、儿童等经济条件差的人群，有的居民家庭经济情况不太好，人口较多的家庭一次性要缴纳几百元费用，有一定的困难，因此，筹资难度较大。

4.居民医保服务力量薄弱

随着城镇居民医保工作的开展，医保经办机构职能将拓展、延伸和强化，经办力量不足问题更加突出。由于地处欠发达地区，政府财政资金有限，致使城镇居民医保经费安排严重不足，而医疗保险工作专业性较强，医保经办机构属参照公务员管理的事业单位，难招有真才实学的专业人才（如：医药类、计算机及会计类）。在通道县调查中发现，不仅该县城镇居民医保工作人员专业性不强，而且大多是通过公益岗位方式招聘而来，综合素质状况参差不齐，而这种临时雇佣“打短工”的方式不但缺乏可持续性，也在一定程度上影响了他们工作的积极性，故经办机构工作能力难以提高，给医保管理带来难度。同时，相对经济发达地区，欠发达地区基层医疗机构条件更差，医疗设施简陋，专业技术人员缺乏，这很难满足今后城镇居民“小病进社区、大病进医院”的梯次就医模式和“双向转诊”制度的工作要求。

四、政策建议

1.扩大居民医保范围，实现医疗保障公平

城镇居民医保不可拘泥于“非从业城镇居民”这个狭小的范围。由于城镇灵活就业人员没有用工单位，自身收入比较低，没有能力参加城镇职工医保，对于他们来说，门槛较低又有政府财政补贴的城镇居民医保是一种较为理想的选择。而城镇居民医保也是他们享受医疗保障的最后一道防线，所以不应排斥没有缴费单位的灵活就业人员参加城镇居民医保。在具体制度设计上应综合考虑不同地区、不同阶层、不同人群之间的收入差距，并充分考虑到该地区及该地居民的特点，在保障水平上对不同的参保人群可略有差别，确定有弹性、有差别的缴费标准，使之在提高城镇居民医疗保险覆盖率的同时，医疗保障水平并没有随之下降。

2.完善居民医保政策，增强制度吸引力

城镇居民医保制度优势不明显，是其制约和影响城镇居民参保的重要因素。因此，增强制度本身吸引力是吸引居民参保的关健所在，对制度进行科学的规范和完善必不可少。具体做法可以：一是建立参保缴费激励机制。取消或缩短居民参保待遇享受的等待期，提高参保年限与待遇挂钩标准，对连续缴费的参保对象提高报销比例或封顶线，连续缴费时间越长，报销比例或封顶线越高，使连续参保的参保对象能得到更多的保障利益。二是切实解决居民医保中个人负担过重等问题。城镇居民医保参保对象的特殊性（经济困难）以及与“新农合”比较的无优势，是城镇居民医保实施过程中遇到的最大障碍。因此，提高财政补贴标准、降低个人缴费基数、提高报销比率等具体措施能切实地解决城镇居民的实际问题，很好的增强城镇居民医保制度吸引力。

3.加大政府推动力，增强居民医保服务力量

其一是构建好居民医保服务平台。一方面是通过组织、人事等部门解决工作人员编制、待遇等问题，形成一支稳定的城镇居民医保服务工作队伍，解决现有人员不足、不稳定，提高积极性；另一方面是通过有针对性开展专题讲座、技能培训等多种形式的培训教育，提升工作人员的业务素质，适用医保工作要求。其二是加大政府对基层医疗机构建设的投入力度。调查中发现，许多居民对定点医疗机构的服务不甚满意，主要原因是由于医疗机构提供服务上的差异，而医疗保险中定点就医的限制使得人们在就医时缺乏自由度，而由于政府对于医疗机构的垄断，往往导致其不注重医疗机构本身条件以及服务质量的优化。因此，需要加大政府推动力，加大财政在医疗机构建设方面的投入力度，切实提高医疗机构服务质量。

4.推进制度创新，构建一体化多层次的医疗保险体系

现行城镇居民医保制度保障力度低，只能解决城镇居民的基本医疗保障问题。而城镇居民的复杂性及就业方式的多样化，使得人们的社会地位、经济条件以及生理状况存在着巨大的差异，对于医疗保障的需求无疑会呈现出极大的差别。因此，可以偿试打破原有以职业身份建立的“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”制度，构建不同经济承受能力的一体化多层次的医疗保险制度。在险种设计上低层次的险种以财政补助为主，高层次的险种以个人和单位缴费为主。城乡居民可以根据自己的经济条件和需求自由选择任何一层次的险种，这样既能满足不同医疗保障需求层次的需要，又能解决原有保险制度覆盖范围重叠及不同险种间相互接续、互通互转问题。

〔责任编辑：冯延臣〕