李永康主任治疗痹证经验介绍

包晋 唐镇江

关键词：痹证；辨证论治；名医经验

中图分类号：R2556

文献标识码：A

文章编号：1007-2349（2012）06-0001-04

笔者师从已故云南省名中医李永康主任潜心学习3载，获益颇多。痹证是骨伤科的一种常见病、难治病，其病程长，反复迁延，致病因素和发病机理错综复杂，以中老年人为多见。导师通过多年的临床实践，以中医“整体观”为指导，从理、法、方、药4个方面对该病进行了系统总结，形成了一套具有个性化特色的治疗体系，运用于临床每每效验。笔者在出师至今的临床工作中，灵活运用导师的这一治疗精华，取得了良好的疗效。现将导师治疗痹证的经验介绍如下。

1 明确内涵是首选

导师治学时常言“万丈高楼基础为先”。中医学是实践性很强的科学，没有坚实的理论作基础，中医这座大厦恐怕很难建立起来。认识和学习中医必须遵循理论指导实践，实践又不断检验提升理论的辨证过程。治疗痹证亦不例外，首先应明确其内涵。痹证是因感受风寒湿热之邪引起的以肢体、关节、疼痛、酸楚、麻木、重着以及活动障碍为主要症状的病证，临床上具有渐进性或反复发作的特点［1］。其主要病机为气血痹阻不通，筋脉关节失于濡养所致。痹之病名，最早见于《内经》。《素问?痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为着痹，湿气胜者为著痹也”；“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也”；“风寒湿邪留连于筋骨，则疼痛难已；病深日久，营卫之行涩，皮肤不营，则麻木不仁；病邪深入，内传五脏六腑，则致脏腑之痹”。导师认为历代典籍和医家对痹证的论述颇多，概括起来痹证的发生是以风、寒、湿、热之邪入侵为外因；以素体阳气阴精不足为内因。初病以邪实为主，病位在肢体皮肉经络；久病则正虚邪恋、虚实夹杂，病位深在筋骨或脏腑。在具体辨治痹证时还应注意诸邪夹杂、虚实夹杂等复合致病的问题，这需认真分析患者的每个证候并辨明其性质再结合舌脉象表现，得出正确的证型及治则，为遣方用药提供客观依据，充分发挥中医药多层次、多环节、多途径、多靶点作用于机体的优势，从而达到最佳疗效。导师指出痹证相当于现代医学骨与关节及部分胶原性结缔组织类疾病，大体包括了西医的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、坐骨神经痛、骨质增生性疾病（颈椎病、增生性脊柱炎、骨性关节炎等）等。

2 审证求因是关键

导师认为辨证论治痹证，审证求因是掌握其本质的关键所在。“审证”就是查明证候之意即辨证，辨证即是辨识证候，通过诊察与思维，进行综合分析，对疾病的本质作出识别判断，为治疗提供依据［2］。导师指出辨证论治是中医理论体系的精华，论治应建立在正确辨证的基础之上，才具有可行性。辨证是诊断的关键，是确立治疗原则的依据，通过治疗又可验证辨证的准确性。临床上根据痹证的新久虚实之异，偏风、偏寒、偏湿、偏热的不同，可将痹证分为实痹和虚痹两大类。实痹包括行痹、痛痹、著痹、热痹和顽痹；虚痹包括气血虚痹、阴虚痹、阳虚痹［1］。临证时掌握每一型痹证的典型特征具有非常重要的诊断意义：（1）行痹：因风性善行而数变，故名“行痹”，特点为疼痛游走不定。（2）痛痹：因寒为阴邪，其性留滞，特点为痛处固定。（3）著痹：湿为阴邪，其性重浊粘滞，故称“著痹”，特点为疼痛常有定处，重着麻木。（4）热痹：热为阳邪，其性急迫，以痛处红、肿、热、痛为特点。（5）顽痹：久痹变生瘀血痰浊，停于关节骨骱，以痛处刺痛、麻木、痛有定处为特点。（6）气血虚痹：久痹气血衰少，筋骨失养故疼痛不已，筋惕肉膶。（7）阳虚痹：痹久阳气不足，伤及肝肾气血，故见形寒肢冷，关节冷痛变形。（8）阴虚痹：久痹阴虚，肝肾不足，使筋骨失养，血虚生风，故筋脉拘急，骨节痛甚。“求因”即寻求疾病发生的病因，也是探索疾病本质的方法。痹证的病因可分为（1）外因：为风寒湿热之邪乘虚侵入人体，阻闭经络气血，以邪实为主，病位在肢体皮肉经络。（2）内因：素体阳气阴精不足，久病气血亏耗，肝肾虚损，筋骨失养，正虚邪恋，虚实夹杂，以正虚为主，病位深在筋骨或脏腑。（3）停痰留瘀：久病气血运行不畅，而致“血停为瘀，湿凝为痰”，痰瘀互结而致痹。导师认为临床上证和因的出现往往不是单一的，而是复合夹杂出现的，这就要求在掌握每个证和因共性的同时，还需去伪存真科学分析总结出符合患者个体化的证和因，才能为治疗提供客观依据。

3 遣方用药贵变通

导师临证遣方用药提倡“方从法立，以法统方”。选方用药须以治法为依据配伍组方，方剂从属于治法，又是治法的具体体现。同时还应将原则性和灵活性在具体运用中结合起来，切实做到“师其法而不泥其方，师其方而不泥其药”［3］。导师认为“变”才是中医的最高境界，才能将辨证论治发挥到极致，才算真正掌握了中医的精髓。导师对痹证的辨证论治以“八纲辨证”为总纲，强调标本兼治，攻补兼施，筋骨并重；以“宣通”为治疗痹证的总则，主张“以通为用”。并在临床实践中总结出一套具有鲜明个性化特色的治疗体系。导师以人体部位为界将痹证一分为二：颈肩上肢胸背为上痹；腰臀下肢为下痹。再结合各型痹证的特点进行论治，就起到了化繁为简的效果。

31 上痹证的治疗选用导师经验方颈椎2号方为基础方剂进行治疗。

311 组成 丹参15 g，红花10 g，续断12 g，威灵仙10 g，茯苓15 g，杜仲12 g，枸杞15 g，黄芪20 g，远志9 g，天麻12 g，细辛9 g，全蝎9 g，蜈蚣2条，甘草6 g。

312 功效 补益肝肾，祛风除湿，活血化瘀。主治：肝肾亏虚，瘀血阻络，风寒湿邪侵袭所致颈肩胸背部刺痛，手臂麻木，头痛眩晕，舌质暗红苔白腻，脉弦。

313 方解 本方所治病证，乃肝肾亏虚，瘀血阻络，风寒湿邪侵袭颈肩上肢胸背所致，病位在筋骨，治宜补益肝肾，祛风除湿，活血化瘀。方中以丹参活血祛瘀，凉血安神；红花活血祛瘀止痛为君药；黄芪补中益气，益卫固表；杜仲补益肝肾，强筋健骨；续断补肝肾，行血脉，续筋骨；枸杞滋补肝肾之阴；茯苓渗湿利水，健脾安神；远志宁心安神，祛痰开窍；天麻熄风止痉，平肝潜阳为臣药；威灵仙祛风湿，通经络，止痹痛；细辛祛风散寒止痛；全蝎熄风止痉，通络止痛；蜈蚣熄风止痉，通络止痛，解毒散结为佐药；甘草调和诸药为使药。本方随证加减运用于上痹证，具有扶正祛邪、攻中有补、补中有攻、攻补兼施的作用，在祛风的同时不忘活血，充分体现了中医“治风先治血，血行风自灭”的治疗原则，重用虫类药物取“透骨搜风”之效是本方又一大治疗特色。全方既不燥热，亦不滋腻，具有祛邪不伤正、补益不留邪的特点。现代研究表明，本方能使无菌性炎症迅速消除，扩张外周血管和改善微循环作用，增加新陈代谢，使病变组织得以修复［4］。

314 加减 （1）以肩颈、上肢的疼痛、麻木为主。治宜温经活血止痛，在原方的基础上加桂枝、葛根；重用丹参、红花、威灵仙。（2）以发作性眩晕，头痛，目眩，转动头颈即发眩晕或猝倒为主。属气虚下陷者，宜补中益气，在原方的基础上加党参、升麻、葛根；重用黄芪、茯苓。属痰瘀交阻者，宜祛湿化痰，散瘀通络，在原方的基础上加半夏、陈皮、白术；重用丹参、红花、茯苓、威灵仙。属肝肾不足，风阳上亢者，宜滋水涵木，调和气血，在原方的基础上加熟地、山茱萸、白芍、山药；重用续断、杜仲、枸杞。（3）以上肢运动障碍、发抖、起病缓慢、间歇性发作为主，治宜活血化瘀，疏通经络，在原方的基础上加桃仁、川芎、地龙、当归、赤芍；重用黄芪、丹参、红花。

32 下痹证的治疗选用导师经验方骨痹1号方为基础方剂进行治疗。

321 组成 独活12 g，羌活12 g，桑寄生15 g，当归15 g，细辛9 g，丹参15 g，红花10 g，杜仲12 g，茯苓15 g，续断12 g，威灵仙10 g，枸杞15 g，全蝎9 g，蜈蚣2条，甘草6 g。

322 功效 补肝肾，通经络，祛风湿，止痹痛。

323 主治 肝肾亏虚，筋骨失养，风寒湿邪阻于经络所致腰臀膝部疼痛，活动受限，下肢放射性疼痛难以久立，舌质暗红苔白腻，脉弦。

324 方解 本方所治病证，乃肝肾亏虚，筋骨失养，风寒湿邪阻于腰臀下肢经络所致。病位在筋骨，病性属标实本虚，治宜补肝肾，通经络，祛风湿，止痹痛。方中以独活祛风湿，止痹痛；桑寄生祛风湿，补肝肾，强筋骨为君药；杜仲补益肝肾，强筋健骨；续断补肝肾，行血脉，续筋骨；枸杞滋补肝肾之阴；茯苓渗湿利水，健脾安神；丹参活血祛瘀，凉血安神；红花活血祛瘀止痛；当归补血活血止痛为臣药；羌活祛风湿，止痹痛；威灵仙祛风湿，止痹痛，通经络；细辛祛风散寒，温经止痛；全蝎熄风止痉，通络止痛；蜈蚣熄风止痉，通络止痛，解毒散结为佐药；甘草调和诸药为使药。本方随证加减运用于下痹证，具有标本兼治，攻补兼施，扶正祛邪的作用，在祛风除湿，通络止痛的同时不忘补益肝肾，强筋健骨，活血补血；寓补于攻而不伤正，诸药合用共奏补肝肾，通经络，祛风湿，止痹痛之功效；选用虫类药物取“透骨搜风”之效亦是本方又一大治疗特色。

325 加减 （1）血瘀作痛：有闪挫扭伤病史，症见腰腿部刺痛如锥，痛有定处，转侧俯仰困难，深呼吸或咳嗽时疼痛加重，舌质有瘀斑、瘀点、苔白、脉弦。治以活血化瘀，通络止痛，原方基础上加苏木，重用丹参、红花、当归。（2）风、寒、湿痹作痛：多因素体虚弱，卫外不固，汗出当风，风、寒、湿邪乘虚侵袭所致。症见：腰腿酸困疼痛，膝、髋关节屈伸不利，其痛遇寒则剧，得温则舒，或伴下肢肿胀。舌质淡，舌体胖，苔白或腻，脉沉缓。治以祛风散寒，除湿通络。本方重用独活、羌活、灵仙、全蝎、蜈蚣、茯苓。（3）湿热作痹：多因着痹日久，湿蕴化热或感受湿热之邪所致。症见：腰腿疼痛较剧，夜间尤甚，灼热疼痛，屈伸不利，四肢困重，得凉稍舒，口干苦，小便黄浊，大便溏秽，舌红，苔黄腻，脉滑数。治以清热利湿，通络止痛。在上方基础上加苍术、苡仁、知母、黄柏。（4）肝肾亏虚作痛：多因年老体弱，肾气亏虚，或痹证日久，或强力劳作伤及肝肾所致。症见：筋脉弛缓或拘急疼痛，喜按喜揉，腰膝酸软无力，头晕目眩，遇劳则甚，休息则减，脉多沉细。治以滋养肝肾，缓急止痛。上方加巴戟、淡大云、淫羊藿，重用寄生、续断、杜仲、枸杞。（5）气虚作痛：气虚者症见少气赖言，精神萎靡不振，此时应重用黄芪。

4 医患合作增疗效

导师指出痹证具有常见性、渐进性、反复性、迁延性、难治性的特点，易感人群又多为中老年人，治疗时单靠药物是不够的。导师从大量的临床实践中总结出治疗痹证的“两分法”即医生的治疗占一半，患者的配合占一半。导师认为良好的疗效不但取决于医生正确的辨证用药，还取决于患者对治疗的配合。这就要求在治疗过程中，医生要取得患者的信赖，建立良好的医患关系，充分说明每项治疗的目的及注意事项，取得患者的理解和配合。治疗上痹证时要求患者注意：（1）减少低头时间，以使颈项肩背肌肉得以放松。（2）勿卧高枕，有利于颈椎生理弯曲的恢复。（3）注意保暖，以防止冷刺激会加重颈项肩背肌肉炎性反应，使疼痛加剧。（4）减少上肢负重，以避免上肢肌肉过度劳损。治疗下痹证时要求患者注意：（1）减少弯腰负重，以放松腰骶部肌肉。（2）勿久坐久站，以减少腰椎和髋膝关节的负荷。（3）注意保暖，以减轻腰骶关节及髋膝关节的炎性刺激。（4）卧硬床休息，有利于腰骶部肌肉的放松及腰椎生理弯曲的恢复［5］。导师常说大医和常医的区别就在于“只治病”和“会治病”。“只治病”很简单，开个药方就行了。而“会治病”则不同，它要求医者不但要把病本身理解透彻，辨

治准确，还要掌握不同患者的特点，以诚待患，医患合作，因人施治，把握好治前、治中、治后3个环节，方能解决患者身体上和精神上的疾患，取得良好的疗效，这也是中医“整体观”的要求和具体体现。

参考文献：

［1］方药中.实用中医内科学［M］.上海：科学技术出版社，1992：554

［2］李丽霞敝幸秸锒涎В跰］.广州：高等教育出版社，1988：5

［3］尚炽昌狈郊裂В跰］.广州：高等教育出版社，1988：8

［4］詹文涛，吴生元痹颇鲜Τ忻老中医学术经验荟萃［M］.昆明：民族出版社，2004：144

［5］詹文涛，吴生元，杨万泽泵中医真传［M］.昆明：科技出版社，2000：141~144

（收稿日期：2012-03-12）