实时结算模式下医院财务内控的设计与实施

杨琴 乔丽君 杭富云

摘 要：按照国家医改工作的实施要求，结合多年从事财务管理工作的经验，文章就医保、农合病人实时结算财务工作流程管理、财务风险控制手段等方面提出了思路和方法。

关键词：实时结算 风险 控制

中图分类号：F234.3

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2012）08-160-02

根据2009年《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号，以下简称《意见》），《意见》中关于加快推进基本医疗保障制度建设提出：提高基本医疗保障管理服务水平，改进医疗保障服务，推广参保人员就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。《意见》中提出的实时结算是参保病人医疗费用中应当由医疗保险基金支付的部分,由医疗保险机构直接与医疗单位结算,参保病人只需交纳个人自负和自费部分，其本质就是简化了参保病人的报销程序，方便医保费用的报销。

在实时结算工作中,财务部门需要完成现场结算、数据上传、资料核对、建立应收医疗款明细账、核对应收医疗款回款情况及对回款情况进行账务处理等工作，此项工作涉及面广，资金流动性大，加强财务内控就显得尤为重要。

一、医院实施实时结算存在财务管理问题

1.实时结算金额准确性的风险。实时结算就是由结算员现场通过结算平台计算参保人员的统筹支付部分,再根据实际医疗费用计算出病人自付金额。在医疗保险结算平台信息化建设相对滞后的情况下，不是所有结算都有信息处理系统，部分结算还需依靠手工来处理，其可能存在的风险主要有：（1）选错报销公式。医保政策的制订从人性化出发，不同的疾病可享受不同的报销政策，结算人员因个人认知上的差异，对政策的不同理解，而出现选错公式造成病人自付金额计算错误。（2）结算系统出错。一般结算系统是与医院HIS系统进行自动对接，系统有自动核对功能，但有部分结算还是需要两套系统，需要将医院HIS系统中的数据人工导入结算系统，在这个过程出现数据导入不全，造成重收或漏收。

2.实时结算垫付金额的挂账风险。参保病人医疗费用应由医疗保险机构支付的部分,由医疗单位先行垫付,再由医院定期与医疗保险机构进行结算,医疗单位的垫付金额由结算部门每日分类汇总上报财务部门挂账。其可能存在的风险:（1）身份识别错误。因病人参保类型不同，所属医疗保险管理机构就不同，这就带来病人身份界定错误，结算时就会挂错账，导致医院应收款错户。（2）分类汇总错户，现在医疗险种较多，医疗保险机构每个险种的资金渠道不同，就有不同的管理部门。如同一参保人员的个人账户部分和医保基金支付部分要求分类挂账，实际工作过程中会出现应属个人账户支付的挂到医保基金，出现分类汇总错户。（3）财务制单错挂。财务进行制单的过程中，也会出现应收款挂错户的情况，从而导致总账与明细账不符。

3.实时结算数据上传回写的风险。实时结算数据上传模式与采用不同结算平台有关系,通常有实时上传、定期上传、手工纸介报送三种模式，不论采用什么模式，主要存在的风险:（1）医保网络故障。在实时上传的过程中会出现医疗单位结算成功,但医疗保险结算系统未成功,造成医院收不回垫付款。（2）申报与传输的不一致。在定期上传时，常会出现上传数据与医疗保险机构接收的数据不符，数据出现丢失。（3）手工报送传递不及时。没有结算平台的，需要医疗单位手工结算、手工汇总报表，再定期通过手工纸介与医疗保险机构进行结算，审核周期较长，直接影响医院资金的回收。

4.实时结算资料丢失风险。现阶段实时结算虽有电子版资料,但因医疗保险基金是国家重点监控的社会保障事业,对这块的审核较规范,不仅要求有电子版,还要提供发票,结算清单等纸介档案.特别是没有结算平台的完全依据纸介资料,结算资料在收集、整理、传递过程中可能发生丢失情况，造成医疗单位资金损失。

5.实时结算回款及审扣的风险。医疗单位将实时结算明细情况上传报送给医疗保险机构后,通过医疗保险机构审核后,再将审核后金额付给医疗单位。在这个过程中存在如下风险:（1）超总控负担大。在支付制度改革下，为了控制医疗费用的过快增长，确保医保基金的安全，医疗保险机构与医疗单位签订总额控制协议，就是要求医疗保险基金不能突破年协议总金额，超过部分医疗单位自行负担，此举制约着医疗单位的发展，加大了医疗单位的财务风险。（2）审核周期过长。医疗保险机构因人员紧张等原因,不能及时将结算资料审核完,造成回款不及时,垫付金额过大，影响医疗单位资金周转。（3）不合理费用审扣。因医疗单位未按医疗保险相关制度进行参保人员的管理，或者是在诊疗过程中发生不合理检查、不合理治疗、不合理用药、分解项目等违规行为，被医疗保险机构审扣的费用也给医疗单位造成经济损失。

二、实时结算医院财务控制的设计与实施

实时结算工作给医疗单位的财务工作带来新的管理模式调整，主要是由会计流程、会计记录、资金回收等方面控制行为，明确各环节的职责权限和岗位分离要求，确保财务控制工作顺利开展，同时保证服务好广大参保人员。

1.会计业务流程控制方面。医院开展实时结算主要是以授权批准、业务经办、会计记录、审核监督为基础，实现医院财务控制目标。（1）授权批准。核定参保病人身份是否属实，入院指征是否达到，采用何种报销比例等。（2）业务经办。依据授权批准的标准，审核病人资料是否齐全，操作结算程序，为参保病人现场报销，填制报销结算单。（3）审核监督。实时结算明细与结算员汇总报表的核对，汇总报表与系统报表核对，结算资料与结算明细核对，会计明细账与会计总账核对。⑷会计记录。制单人员依据审核的汇总报表及时填制记账凭证。业务工作流程起到相互监督，相互牵制的作用。

2.会计业务记录控制方面。（1）设置医保会计岗位。医保会计主要负责建立医保农合结算的明细台账，每日进行结算资料收集、整理、核对、上报工作，定期与医疗保险机构对账，同时与应收医疗款总账进行核对，保证医疗单位会计信息的完整性，会计记录的真实性。（2）结算部门日结制。结算部门是实时结算的第一现场，首先，每位结算员应将医保费用结算单同医疗费用消费单据合并，每日终了联同结算日报一起交于结算处审核人员。其次，结算处审核人员通过电脑打印出来的结算明细与每一位结算员的报表进行核对，核对内容包括结算人次，各地垫付金额与所附结算单明细是否相符。最后审核无误后汇总每位结算员垫付金额，报送财务记账人员进行制单业务处理。（3）实时结算发生退费。如果在医疗保险机构未扎账的的情况下,要收回病人结算单及与医疗保险机构结账联,由相关负责人签字后,再办理退费及冲账处理。如果医疗保险机构已与医疗单位扎账了，原则上不允许再退费。

3.资金回收控制方面。财务部门安排专人负责建立医疗保障基金垫付回收台账，每月汇总应收医疗款回收动态情况,医疗单位应定期或不定期召开资金回收专项会，进行综合分析，发现异常情况，及时采取措施。同时与医保管理部门签订相关协议（1）资金回收协议。医疗单位在与医保管理部门签订服务协议时应约定资金垫付期限、违约规定等。（2）资金预付制。加强沟通以争取医保管理部门的理解，将医保基金定额按一定比例预先支付一部分，缓解医疗单位资金压力。

4.资金审扣控制方面。医保改革之后，整个医疗付费方式的改变及一系列配套政策的出台和落实，触及到医院的经济利益，关系到医院的生存和发展。出现资金被审扣的情况,应逐笔分析审扣原因,针对不同情况采取不同的控制措施（1）不合理费用审扣。对医保管理部门反馈的信息积极进行内部整改，督促临床科室人员加强医保政策的学习，避免审扣的发生。（2）超总控审扣。因超过医保基金年总控而发生的审扣，是现在制约医疗单位发展的重要因素，医疗单位只有通过加强内部管理，在保证参保病人有效治疗的基础上,控制医保基金,尽可能地避免医保基金超支给医院带来损失。不管是什么原因的审扣，医疗单位都要依据各医保管理部门的审扣通知进行账务处理。

三、结论

实时结算工作的开展，对医疗单位财务管理提出了新的要求，财务管理人员要及时掌握财务运行趋势，增强财务风险意识。医疗单位要转变观念采取有效的自控制措施，合理使用医保基金，降低财务风险。同时要把过去工作设计偏重业务流程方便内部管理的思想，逐步转变为服务群众、方便病人的理念上。

参考文献：

1.国务院关于深化卫生体制改革的意见，2009（6）

2.杨桂平，严菲.医保改革对医疗机构的影响〔J〕.中国卫生资源,2005

（作者单位：湖北医药学院附属太和医院 湖北十堰 442000）（责编：吕尚）