全凭静脉麻醉妇科腹腔镜手术中应用脑电双频指数调控的意义

陕西省渭南市妇幼保健院麻醉科（渭南714000） 王晓娟 贺永峰 王胜利 陈 敏 吴 刚

妇科腹腔镜手术中人工气腹及头高脚低的特殊体位可能对患者的循环和呼吸功能有不利影响。麻醉要求起效和苏醒迅速、作用平稳、且能有效降低应激反应。脑电双频指数（BIS）能很好反映意识状态，与麻醉中镇静水平有非常好的相关性。BIS控制在40～60之间可维持合适的麻醉深度［1］。本文旨在探讨BIS监测在妇科腹腔镜手术中对麻醉质量的影响。

资料与方法

1 一般资料 择期行妇科腹腔镜手术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级；年龄32～53岁，体质量45～72kg，均行头低脚高位妇科腹腔镜手术。所有患者心电图、胸片、肝、肾功能检查均无明显异常。神经性疾病者剔除。手术时间50～150min。随机分为BIS调控下丙泊酚静脉麻醉组（A组）和丙泊酚静脉麻醉组（B组），每组30例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

组 别 n 年龄（岁）体重（kg）手术类别子宫/卵巢手术时间（min）A组 30 42.5±9.8 55.3±10.6 16/11 108±32 14 105±36 B组 30 43.1±8.7 56.2±11.2 19/

2 方 法 两组均于术前常规禁食12h，禁饮4h，术前30min肌注阿托品0.02mg/kg，开放静脉通路。入手术室后静脉注射咪唑安定0.06mg/kg，PHILIPS－MP50型监护仪监测心电图和脉搏血氧饱和度，桡动脉穿刺置管持续监测动脉压。A组前额粘贴BIS电极，连接美国BIS－A2000型监测仪，依次静脉注射芬太尼4～6μg/kg，丙泊酚2mg/kg，顺式阿曲库铵0.15mg/kg诱导，待BIS值在40～60之间时气管插管。后接Primus麻醉机机械通气，频率12～15次/min，潮气量8ml/kg，吸呼比（I∶E）为1∶2，气道压力在30cmH2O以内，维持脉搏血氧饱和度（SpO2）98%～100%、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35～45mmHg。麻醉维持开始时为：泵注丙泊酚100μg/（kg·min），瑞芬太尼0.25μg/（kg·min），顺式阿曲库铵0.12mg/（kg·h）。术中根据BIS值调控丙泊酚泵入量，当BIS值大于55时，每15s丙泊酚递增17 μg/（kg·min）；当BIS值小于45时，每15s丙泊酚递减17μg/（kg·min），使术中BIS值稳定在40～60之间。瑞芬太尼、顺式阿曲库铵剂量两组相同、术中保持不变。B组用药相同，不进行BIS监测，根据临床经验诱导，调整丙泊酚泵入量维持（由同一医师完成）。CO2气腹后，根据PETCO2调整麻醉机呼吸参数。两组在手术结束前25min停肌松药，缝皮前停止所有麻醉药，予芬太尼2μg/kg静注后开始接静脉镇痛泵镇痛，芬太尼0.2μg/（kg·h），48h泵入。待患者自主呼吸完全恢复，吞咽呛咳反射恢复，清醒后拔管。

3 监测指标 连续监测心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2），记录入手术室时（T0）、气管插管即刻（T1）、人工气腹前（T2）及气腹后30min（T3）、放气腹后5min（T4）、拔管时（T5）、定向力恢复时（T6）各时点生命体征（术中如有必要可应用降压药或升压药，保证生命体征的基本平稳并做记录）。记录T2、T3、T4的动脉血气（PCO2）。观察两组苏醒时间（手术结束至气管导管拔除时间）及定向力恢复时间（手术结束至定向力恢复时间），记录丙泊酚用量及术后第1天和第4天随访术中知晓情况。以己糖激酶法测血糖，放免法测皮质醇。

4 统计学处理 应用SPSS13.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用方差分析，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者不同时点HR、MAP、动脉血气的变化 见表2。两组患者皆手术顺利，麻醉满意。心率（HR）、平均动脉压（MAP）在 T0、T3、T4、T5、T6时点两组差异无统计学意义（P＞0.05）。T1、T2时点A组均明显低于B组差异有统计学意义（P＜0.05）。两组动脉血气各时点组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 两组患者丙泊酚用量、术后苏醒时间、定向力恢复时间、术中知晓率比较 见表3。两组术后比较，A组丙泊酚用量明显少于B组用量（P＜0.05），A组苏醒时间、定向力恢复时间明显比B组短（P＜0.05），两组均无术中知晓发生。

表2 两组患者不同时点HR、MAP、动脉血气的变化（±s）

表2 两组患者不同时点HR、MAP、动脉血气的变化（±s）

注：与B组比较﹡P＜0.05

指 标 组 别 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 93±8 MAP（mmHg） A组B组HR（次/min） A组B组30 30 75±8 78±6 86±7﹡108±12 80±5﹡95±8 92±6 96±5 83±4 84±8 103±13 99±11 92±6 91±7 92±9动脉血气（mmHg）30 30 86±8 85±9 91±7﹡109±13 89±7﹡106±6 92±8 93±9 87±6 86±5 106±9 109±10 A组B组30 30----39±5 40±7 44±6 45±7 41±5 38±6----

3 两组患者不同时点血糖（BS）、皮质醇（Cor）的变化 见表4。BS、Cor在T0、T3、T4、T5、T6时点两组差异无统计学意义（P＞0.05）。T1、T2时点A组均明显低于B组（P＜0.05）。

表3 两组患者丙泊酚用量、苏醒时间、定向力恢复时间、术中知晓率比较（±s）

表3 两组患者丙泊酚用量、苏醒时间、定向力恢复时间、术中知晓率比较（±s）

注：与B组比较﹡P＜0.05

组 别 n 丙泊酚用量μg/（kg·min）苏醒时间（min）定向力恢复时间（min）术中知晓率A组 30 118.0±7.6﹡ 9.1±1.5﹡ 15.2±3.4﹡0 B组30 136.0±8.8 17.2±5.1 23.3±4.5 0

表4 两组患者不同时点血糖、皮质醇的变化（±s）

表4 两组患者不同时点血糖、皮质醇的变化（±s）

注：与B组比较﹡P＜0.05

应激指标 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 BS（mmol/L） A组 4.5±1.3 5.1±0.7﹡ 5.5±0.6﹡6 156.4±20.4 157.3±19.1 152.3±21.0 6.6±0.6 6.1±0.6 5.3±0.8 5.4±0.4 B 组 4.3±1.1 6.5±0.5 6.8±0.8 6.9±0.5 6.3±0.7 5.2±0.6 5.3±0.6 Cor（pg/L） A组 125.4±15.6 138.5±19.6﹡135.8±18.1﹡151.6±21.3 150.3±19.5 153.2±18.6 150.1±22.3 B组 128.3±14.3 151.4±21.7 158.6±18.6 153.9±18.

讨 论

脑电双频指数（BIS）监测指标能够反馈适宜的麻醉或镇静深度，且BIS值对麻醉深度的监测优于其他脑电指标［2］。研究显示，BIS与丙泊酚麻醉或镇静深度呈明显的相关性。BIS值越低，镇静程度越深。BIS值在40～60可确保消除患者麻醉中不良的回忆和记忆反应［3］，在成人外科手术中能够较好地维持麻醉深度。因此，本研究将BIS反馈值设定为40～60，根据BIS值反馈调控丙泊酚输注，瑞芬太尼、顺式阿曲库铵恒速输注，术中维持不变。根据顺式阿曲库铵的半衰期于手术结束前25min停肌松剂，以排除由于肌松的残余作用而影响苏醒时间。观察结果表明，患者心率（HR）、平均动脉压（MAP）在气管插管即刻（T1）及人工气腹前（T2）A组均明显低于B组，且A组值基本正常，B组值高于正常，说明A组麻醉深度更理想。入手术室时（T0）、气腹后30min（T3）、放气腹后5min（T4）、拔管时（T5），定向力恢复时（T6）两组差异无统计学意义，说明经过调整B组麻醉深度也趋于理想。丙泊酚的使用剂量A组明显低于B组，说明我们设定的BIS反馈指标值符合理想的麻醉深度，且更节省麻醉药。

腹腔镜CO2气腹可引起显著的血流动力学变化，其原因可能有：气腹导致腹内压和胸内压增高、血管活性物质如儿茶酚胺和血管加压素等释放增加、高碳酸血症诱发交感神经张力增加等［4］。同时气腹所致压力升高和膈肌上抬可致肺泡萎陷和通气/血流比值失调。这就要求我们寻找更理想的麻醉及监测方式。妇科腹腔镜手术的麻醉要求具有一定的深度，并具有较好的可控性［5］。麻醉药常选择起效快、代谢快的药物，在确保麻醉平稳、安全的同时尽快苏醒并减少并发症及术中知晓的发生［6］。因此，我们选择丙泊酚、瑞芬太尼全凭静脉麻醉。并辅与PETCO2及血气监测，及时调整呼吸参数。丙泊酚是一种新型的静脉麻醉药，具有起效快、维持时间短、连续输注血药浓度稳定、体内无蓄积、毒性小和恢复迅速等特点［7］，适用于静脉持续给药。瑞芬太尼是一种新型μ受体激动药，其化学结构中的丙酸甲酯键可被血液和组织中的非特异性酯酶水解代谢，不受患者体内拟胆碱酯酶影响，具有起效迅速、作用时间短、消失快、重复用药无蓄积作用、镇痛作用强等特点［8］。从观察结果来看，患者生命体征平稳，苏醒平稳、迅速、完全，术后第1天和第4天随访均无术中知晓发生，说明我们选择的麻醉方式可以安全地应用于妇科腹腔镜手术。

妇科腹腔镜手术属微创手术，疼痛刺激轻，其应激反应主要来自气腹过程中腹膜及腹部肌肉持续受牵张刺激，及高碳酸血症导致交感神经－肾上腺髓质系统兴奋，肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺，同时下丘脑－垂体－肾上腺皮质分泌增多，糖皮质激素分泌增多，促进血糖相应上升。本组结果，在插管后即刻和气腹后即刻应激指标A组明显低于B组，说明BIS调控丙泊酚静脉麻醉能够减少应激反应。

综上所述，在妇科腹腔镜手术中应用脑电双频指数（BIS）调控丙泊酚静脉麻醉，可减少丙泊酚用量并缩短患者拔管时间、定向力恢复时间。术中患者生命体征平稳，无术中知晓发生，一定程度上降低了应激反应，提高了麻醉质量。

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