支气管肺泡灌洗和自主呼吸试验在慢性阻塞性肺疾病机械通气中的作用＊

西安交通大学医学院第一附属医院呼吸科（西安710061）

陈天君 Asmitanand Tharkur 阳 甜 朱 柏 肖 锋 陈明伟▲

COPD因支气管肺部感染、气道阻塞、呼吸肌疲劳等原因导致呼吸衰竭，部分需有创机械通气治疗，但呼吸机撤机过程的延迟，会增加机械通气并发症和治疗费用。20世纪90年代学者提出自主呼吸试验（SBT）［1］，是指接受有创机械通气病人，经过自主呼吸模式的短时间动态观察，评价患者完全耐受自主呼吸的能力，借此达到预测撤机成功可能性的目的。支气管肺泡灌洗（BAL）可较好清除气道分泌物，保持呼吸道通畅，以利于控制肺部感染和纠正呼吸衰竭。本研究通过回顾性分析，根据是否定时BAL和脱机拔管前是否行SBT，分析其在机械通气患者治疗有效率、住院时间、机械通气时间和48h再插管率，了解两者在呼吸衰竭机械通气治疗过程中的应用价值。

临床资料

1 一般资料 回顾性分析2008年10月至2010年3月，我院因COPD急性发作并呼吸衰竭，接受有创机械通气治疗（时间＞48h）患者的诊疗情况。所有患者均符合《慢性阻塞性肺病诊治指南》［2］诊断标准和有创机械通气指征［3］（不含气管切开），所有患者在住院期间，按需要接受综合治疗（包括抗感染、营养支持、平喘化痰、增强免疫力、维持内环境等）。观察组43例（男31例，女12例），年龄46～87岁，平均74.3±9.6岁，APACHEⅡ评分23.1±7.2分。每2d行支气管肺泡灌洗，依据自主呼吸试验结果脱机拔管。对照组39例（男28例，女11例），年龄48～85岁，平均年龄76.2±10.4岁，APACHEⅡ评分22.5±6.9分。不定时（≥4d）行支气管肺泡灌洗，依据临床经验和SIMV模式脱机拔管。两组患者年龄、性别组成比及APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法 ①支气管肺泡灌洗：评估平均急性生理年龄慢性健康评分 （APACHEⅡ），监测生命体征，向家属谈明病情签署知情同意书。患者仰卧位，以日本Olympus BF－P260型纤支镜及低压高容气囊插管（内径7.0～8.0mm），其外分别涂石蜡油，气管插管套于纤支镜上段，将纤支镜从鼻部经咽喉部、声门送入气管隆突以上，将气管插管沿纤支镜送入气管内，导管前端距隆突3～5cm，充填气囊并固定气管导管，连接呼吸机有创通气治疗。经专用呼吸回路连接管，立即行支气管镜直视下吸引气道分泌物，用温生理盐水10ml行支气管肺泡灌洗，总量不超过100ml。观察组每2d进行BAL，对照组每4～5d进行BAL。②进行SBT的条件：撤机试验前评估［4］：原发病控制，动脉氧分压/吸入氧浓度＞150，PEEP≤5～8cmH2O，吸入氧浓度≤50%，呼吸频率/潮气量≤105，pH≥7.25，咳嗽反射正常，血管活性药物和镇静镇痛药物用量小。③SBT通过标准和失败标准：应用持续气道正压（CPAP）方式进行，每15min记录1次生命体征和潮气量，总计2h，SBT前后分别行血气分析，判断能否拔管，并记录48h内有无再插管。通过标准［4］：SpO2≥85%，PaO2≥60mmHg，pH＞7.32，PaCO2增加＜10mmHg，HR＜140次/min或改变＜20次/min，90mmHg＜收缩压＜200mmHg或改变＜20%，呼吸频率＜35次/min或改变＜50%，意识清楚，无不适、出汗及辅助呼吸肌运动。以上任一项指标出现异常并且持续30s以上即为失败。

3 疗效评定标准 有效：症状体征减轻或消失，白细胞计数正常，胸片示病灶吸收2/3以上。无效：症状体征无好转或加重，白细胞计数无变化或增加，胸片示病灶吸收不足2/3或扩大，或因肺部感染加重死亡。

4 统计学处理 应用SPSS 18.0软件处理数据，计量资料比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组疗效比较 见表1。观察组疗效优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组疗效比较 ［例（%）］

2 两组住院时间和有创通气时间比较 见表2。观察组住院时间、机械通气时间，明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组住院时间和有创通气时间比较［（±s），d］

表2 两组住院时间和有创通气时间比较［（±s），d］

组 别 n 住院时间 有创通气时间观察组39 13.44±3.42 8.79±2.59 43 11.28±3.19 6.56±2.23对照组

3 两组脱机成功率和48h再插管率比较 见表3。两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组脱机成功率和48h再插管率比较 ［例（%）］

讨 论

COPD目前居全球死亡原因的第4位，近期我国7个地区20 245成年人群调查，COPD患病率占40岁以上人群的8.2%，该病是以不可逆性气流阻塞为特征的呼吸系统疾病。引起COPD急性加重最常见原因为感染［5］，痰液阻塞气道，气道痉挛，呼吸功增大，呼吸肌疲劳，可出现呼吸衰竭和不同程度意识障碍，予气管插管有创机械通气是抢救治疗的最佳措施。有创机械通气通过人工气道建立和管理，可有效引流痰液，保证有效通气，使呼吸肌得到休息。但气管内插管使上呼吸道防御能力丧失，痰液粘稠排痰困难，肺部感染难以控制。气道阻力增加，呼吸肌负荷增加，导致机械通气时间和住院时间延长及撤机困难。所以在保证通气效果前提下，应尽可能缩短气管插管时间。在持续有创机械通气，经纤支镜直视下BAL目标性强，损伤小，重复性可控性强。而且能较彻底清除支气管内分泌物，保持气道通畅，减小气道阻力，减少炎性代谢产物及毒素，促进肺部感染控制。定期经纤支镜BAL治疗，观察组有效率（88.4%）比对照组（69.2%）有明显提高。观察组的住院时间/机械通气时间（11.28±3.19d/6.56±2.23d），明显低于对照组（13.44±3.42d/8.79±2.59d）。定期BAL可改善肺通气换气功能，减少有创机械通气时间和住院时间，提高抢救成功率。

有创机械通气时间延长会带来许多并发症，及时撤离机械通气具有重要意义。SBT是终止机械通气拔管前，在低辅助通气时观察通气和氧合参数，预测能否撤机成功的检验方法，是评判呼吸肌与呼吸负荷之间平衡的最好方法，完成30～120min SBT是预测撤机成功的重要参考指标。本研究以COPD并呼吸衰竭患者为研究对象，关于其他病因引起的呼吸衰竭并未进行比较。SBT时间过短只能了解患者呼吸肌力，不能准确判断呼吸肌耐力和其恢复情况，根据文献［4］以SBT试验2h为观察期限，以CPAP方式进行SBT，其他观察期限（如30min、60min、90min等）和模式（如T管、PSV），其相应的观察指标需今后进一步研究。研究中观察组48h再插管率（14.0%）与对照组（20.5%）无显著性差异，提示定期BAL和SBT试验未能显著减低48h再插管率，但该结果还需更多临床研究进一步证实。临床诊疗过程中，需严密观察患者生命体征，妥善固定经鼻气管插管，避免计划外脱管，鼓励患者自主咳嗽咳痰，保证气道通畅，维持稳定有效通气，能够减少48h再插管。

综上所述，COPD并呼吸衰竭患者纤支镜引导经鼻气管插管后，进行定期BAL和脱机拔管前SBT，能提高诊疗有效率，缩短有创机械通气时间和住院时间，不增加48h再插管率，能减轻患者痛苦和医疗费用，是一种安全有效的临床综合诊疗措施。

［1］ Ely EW，Baker AM，Dunagan，et al.Effect of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneous［J］.N Engl J Med，1996，335（25）：1864－1869.

［2］ 中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8.

［3］ 中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气应用指南（2007）［J］.中华急诊医学杂志，2007，16（4）：350－357.

［4］ 罗祖金，詹庆元，孙 兵，等.自主呼吸试验的操作与临床应用［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2006，5（1）：60－62.

［5］ 陆再英，钟南山.内科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：147－149.