某三甲医院甲状腺/乳腺手术围手术期应用抗菌药物分析

王 芳， 祝 芳 (解放军总医院第一附属医院药剂药理科， 北京 100048)

抗菌药物是临床应用广泛的一类药物，几乎涉及临床各个科室，在预防和治疗感染性疾病中起着至关重要的作用。外科围术期抗菌药物的应用已相当普遍，围术期抗菌药物的选择、应用时机的正确与否以及应用时间的长短都关系到预防用药的有效性、耐药菌株的产生和患者的经济利益。为此笔者对某三甲医院外科甲状腺/乳腺手术病例进行调查、统计和分析，为临床合理用药提供建议和依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本文通过抽取我院2011－08～2011－12进行甲状腺/乳腺手术病历，以术前未感染、住院期间未行其他手术为筛选标准，采用回顾性分析，确定符合条件的共128例。

1.2 调查内容 根据设计好的表格，记录患者的基本信息(病历号、姓名、年龄、性别、入/出院时间、临床诊断、手术名称、手术日期、手术持续时间、术后住院时间、药物过敏史、抗菌药物应用情况、伤口愈合情况、疾病转归、医院感染等)、抗菌药物应用基本信息(药品名称、剂型、规格、用法用量、用药起止时间、用药时机、联合用药等)，填入预先设计好的统计表内。

1.3 评价标准 根据《抗菌药物临床应用指导原则》(简称《指导原则》［1］，和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(简称“38号文件”)［2］及有关文献进行合理性应用评价。

2 结果

2.1 患者基本情况统计 所调查的128份病历中，甲状腺手术64份，乳腺手术64份，其中33份有高危因素(包括年龄＞70岁、糖尿病、免疫缺陷、恶性肿瘤患者);男性21例，女性107例。年龄最小21岁，最大90岁。手术切口类型均为Ⅰ类切口。术后均无伤口感染，甲级愈合。

2.2 抗菌药物应用情况统计 128例Ⅰ类切口手术病例中，在围术期预防性应用抗菌药物84例，用药比为65.62%。

具体预防性使用抗菌药物时机、疗程、品种统计见表1－3。

表1 围术期应用抗菌药物时间统计Tab 1 Opportunity of perioperative use of antibiotics

表2 围术期抗菌药物疗程分布Tab 2 Course distribution of perioperaitve treatment with antibiotics

表3 围术期抗菌药物品种分布Tab 3 Categories of antibiotics for perioperative treatment

3 分析与讨论

所调查的128例患者，术后均未发生切口感染，用药期间也未发生药品不良反应，表明我院围术期预防用抗菌药物疗效确切，符合《指导原则》中强调的合理用药原则中的安全性和有效性原则。但围术期抗菌药物应用中的药品选择不合理、用药持续时间过长等现象也相当普遍。通过调查笔者发现主要存在以下问题。

3.1 围术期应用抗菌药物的指征掌握不严 抗菌药物对围术期感染的预防无可置疑，但并非所有手术都需要。一般的Ⅰ类切口即清洁手术，仅在下列情况时可考虑预防用药:①手术范围大、时间长、污染机会增加;②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性以及起博器放置、人工关节置换等;④高龄或免疫缺陷者等高危人群［1］。由表1可见，该院Ⅰ类切口抗菌药物的使用率达65.62%，而有指征用药(有高危因素)的仅有33例，所占全部手术病人比例为25.78%。

3.2 预防应用抗菌药物的最佳时机不合理 有调查表明［3］，术前2－24 h给予抗菌药物者，3.8%发生术后切口感染;手术切皮前用药者，0.6%发生感染;切皮后3 h给予者，1.4%发生感染;切皮后3－24 h给药者，3.3%发生感染。因此最佳给药时间是术前0.5－1.0 h或在麻醉诱导开始时静脉给药。同时根据《指导原则》，外科接受清洁手术者，预防用抗菌药物，在术前0.5－2 h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3 h，或失血量大(＞1 500 ml)，可手术中给予第2剂。过早给药会造成术中体内药物浓度不足而达不到预防感染目的，术后再给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预期的效果。由表2可见，该院128例甲状腺/乳腺手术病例中，术中及术后应用抗菌药物的比例达89.28%，错过了最佳的用药时机，难以达到预防感染的目的，却增加了细菌耐药的可能性，增加了患者的住院费用。

3.3 抗菌药物应用疗程过长 “38号文件”明确规定，总预防用药时间不应超过24 h，个别情况可延长至48 h。手术时间较短(＜2 h)的清洁手术，术前用药一次即可。长期预防性应用抗菌药物并不能降低伤口感染率，而短程用药，基本上是一次性用药，可减少不良反应，不易诱导产生耐药菌株及肠道菌群紊乱，减轻患者的经济负担［4］。本次调查中，围术期未使用抗菌药物和仅1次给药的占53.13%，术后并未出现切口感染，表明术后多日用药并不能降低手术感染率。因此应引起临床的高度重视。

3.4 围术期应用抗菌药物选择不妥 选择抗菌药物要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和患者有无易感因素等综合考虑，必须遵循的基本原则是确实能降低术后切口感染的发生率。甲状腺/乳腺手术按《指导原则》规定均为Ⅰ类切口，为清洁手术，如要预防性选用抗菌药物预防术后切口感染，首选药物应针对金色葡萄球菌，第1代头孢菌素类药物应为首选药。“38号文件”明确规定Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。由表4可见，该院Ⅰ类切口在围术期应用最多的是第3代头孢菌素类抗生素头孢曲松钠，占41.67%，第3代头孢菌素对G+菌作用不及1代头孢菌素类［5］，此外有研究表明临床广泛应用第3代头孢菌素可导致产生染色体介导β－内酰胺酶，因而对该类药物耐药菌株显著增多，提示第3代头孢菌素不宜广泛用作预防用药［6］，更不宜作Ⅰ类切口的预防用药。用药比例第二位的是头孢呋辛钠，其对金葡菌作用一般，且为进口品种，增加了患者的经济负担。β－内酰胺酶抑制剂复合制剂是针对产酶菌株的治疗性应用，一般不作为手术预防用药。大环内酯类药物对支原体、衣原体及G－菌的效果好，而对金葡菌不具优势，也不宜作为Ⅰ类切口的预防用药，建议在对β－内酰胺类药物过敏的患者，依据“38号文件”规定，可选用克林霉素预防葡球菌感染。

3.5 抗菌药物的更换 本调查中发现有19例在术前术后更换了抗菌药物，如术前使用头孢呋辛钠，术后改用了头孢曲松钠，而病历中无用药分析及换药说明。这种无指征却更换抗菌药物做法，可能与市场促销行为有关，而对于患者却易造成患者体内正常菌群失调，增加细菌耐药的可能。

4 结论

调查表明，该院甲状腺/乳腺手术围手术期预防用药过程中存在不合理用药现象，表现为无指征用药、用药起点较高、用药时间过长、无指征换药等问题，主要是由于临床医生对手术过程、无菌操作、医院消毒技术存在着种种顾虑，同时也存在担心出现医疗纠纷的心理压力，而药品企业的市场促销行为对医生也形成了不必要的干扰。建议医院应配合2011年以来的全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，继续加强合理应用抗菌药物的宣传与培训，药剂科应继续加强临床药师参与临床抗菌药物的合理应用工作，并从药物经济学角度出发给予临床正确的指导，医政部门应继续加强考评与监督作用，加强持续改进，使外科围术期抗菌药物的应用日益完善。

［1］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［2］ 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38 号.

［3］ Classen DC，Evans RS，Pestotnik SL.The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgicalwound infection［J］.New Engl J Med，1992，326(5):281 －283.

［4］ 韦秀芝，路玫.我院甲状腺/乳腺/疝手术围术期应用抗菌药物分析［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10(8):686 －687.

［5］ 戴自英，汪复.实用抗感染治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:162－171.

［6］ 汪复，张婴元.实用抗感染治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:99，105，161.