急性冠状动脉综合征患者血清Hcy水平与冠状动脉病变的相关性

王建军， 高 路， 叶 云， 高红艳， 田文华， 靳 瑞 (西安医学院第一附属医院急诊科， 西安70077;西安交通大学医学院第一附属医院急诊科;西安医学院第一附属医院检验科)

同型半胱氨酸(Hcy)是一种含硫氨基酸，主要在肝脏和肾脏代谢，B族维生素、叶酸、年龄、性别、肥胖、吸烟、酒精及咖啡等均能对血浆中的总Hcy水平产生影响［1］。近些年来对其研究发现，同型半胱氨酸(Hcy)参与了动脉粥样硬化、动脉瘤及心肌梗死等心血管疾病的病理过程。血液中Hcy含量升高已成为动脉粥样硬化发生的一个独立危险因子［2］。本文旨在观察急性冠状动脉综合征(ACS)患者血清Hcy水平以及其与冠状动脉病变程度的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2009－12～2010－12期间在心内科住院的急性冠状动脉综合征(ACS)患者60例作为研究组，其中，不稳定性心绞痛(UAP)患者30例，男性16例，女性14例，年龄45－77岁，平均(63.3±8.7)岁;急性心肌梗死(AMI)患者30例，男性15例，女性15例，年龄46－75岁，平均(60.8±9.2)岁。所有患者均经冠状动脉造影诊断明确，诊断标准符合2007年欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国心脏学会(AHA)发布的ACS诊断标准。另选相同时间段来我院体检的健康体检者30例为对照组，男14例，女16例，年龄48－72岁，平均(61.0±8.8)岁。对照组无心血管病及外周动脉硬化病史，体格检查无阳性体征，心电图、胸片、生化常规检查正常。三组间年龄、性别无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。入选的90例对象1年内均未使用B族维生素、叶酸、吸烟、酒精及咖啡，均无感染、肿瘤、动脉瘤、糖尿病、肝肾疾病、老年性痴呆疾病。

1.2 检测指标及方法 同型半胱氨酸(Hcy)测定:入选对象均于入院次日清晨采空腹的肘静脉血3 ml，应用中佳KDC-1042离心机3 000 r/min，离心15 min;核对标本无误后，直接进行同型半胱氨酸(Hcy)检测。检测仪器:OLYMPUS AU640全自动生化分析仪。检测试剂由北京九强生物技术有限公司提供，参考范围:成人(18 －60 岁)≤15 μmol/L;老年人(≥60岁)≤20 μmol/L。检测过程严格按照试剂及仪器使用说明书进行。

1.3 冠状动脉病变评分方法(Gensini评分) 根据冠状动脉造影结果采用Gensini评分系统对每支血管病变程度进行定量评定:将病变血管分为左主干、左前降支、回旋支和右冠状动脉;对每支血管病变程度进行定量评定:狭窄≤25%计1分，26% －50%计2分，51% －75%计4分，76% －90%计8分，91% －99%计16分，100%计32分。不同节段冠状动脉乘以相应系数:左主干病变，得分×5;左前降支近段病变，得分 ×2.5;中段病变，得分 ×1.5;远段病变，得分×1。第一对角支病变，得分×1;第二对角支病变，得分 ×0.5。左回旋支近段病变，得分 ×2.5;中段病变，得分×1.5;远段和后降支病变，得分均×1;后侧支病变，得分×0.5。右冠近、中、远段和后降支病变，得分均×1。各分支积分之和就是最终积分(即是该被检测患者的Gensini评分)。

1.4 统计学分析 统计分析采用SPSS16.0统计软件。计量资料以±s表示，组间差异检验采用LSD-t检验。相关性采用Pearson直线相关分析，取检验水准α=0.05，以双侧P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组血清Hcy水平比较 UAP组和AMI组血清Hcy水平均高于对照组(P＜0.05)，AMI组血清Hcy水平高于UAP组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 三组血清Hcy水平比较

2.2 急性心肌梗死组与不稳定型心绞痛组Gensini评分的比较 研究结果显示，急性心肌梗死组Gensini评分为(61.45 ±18.24)分，不稳定型心绞痛组Gensini评分为(19.25±25.49)分;两组采用两独立样本均数的t检验，结果示两组Gensini评分有差异，具有统计学意义(t=4.14，P ＜0.01)。

2.3 ACS患者血清Hcy水平与Gensini评分的相关性分析 Pearson直线相关分析结果显示，ACS患者血清Hcy水平与Gensini评分成正相关(r=0.683，P ＜0.01，见图 1)。

图1 60例ACS患者血清Hcy水平与Gensini评分关系的散点图Fig 1 Relationship between serum level of Hcy and Gensini score in ACS patients

3 讨论

急性冠状动脉综合征(ACS)是不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等急性冠状动脉事件的总称，具体包括ST抬高性心肌梗死(STEMI)、不稳定性心绞痛/非ST抬高性心肌梗死(UA/NSTEM)以及猝死［3］。这样的分类不仅可以为ACS急性期干预策略的选择提供重要的信息，而且有助于解释ACS患者发病的病理生理机制［4，5］。其发病机制主要是因为冠状动脉粥样斑块的炎症反应引起斑块不稳定、破裂、血管收缩和局部血栓形成，导致部分或全部血管阻塞［6］。同型半胱氨酸(Hcy)是一种反应性血管损伤的氨基酸，是一种含巯基氨基酸，属于蛋氨酸代谢的中间产物［7］，健康成人血浆Hcy浓度为5－15 μmol/L，男性高于女性，儿童明显低于成人。近年来，临床及实验室研究、流行病学调查发现，血浆Hcy水平升高是ACS的一个独立危险因子［8］。高同型半胱氨酸血症可以导致冠状动脉粥样硬化。其发病机制涉及血管壁、血小板和凝血因子等三个方面，三种因素共同作用可以引起临床上常见的梗死性疾病［9］。Hcy引起动脉粥样硬化性血管疾病的具体机制主要包括:①Hcy造成内皮损伤及功能异常:Hcy抑制内皮细胞产生前列环素，导致血管舒张功能受损;Hcy使过氧化脂质水平升高而致内皮细胞损伤;Hcy还抑制一氧化氮合成酶，使一氧化氮生成减少。②刺激血管平滑肌增生:Hcy可致主动脉平滑肌细胞由静止期进入增殖期，激活丝裂原，活化蛋白激酶，促进血管平滑肌细胞的增殖。另外，Hcy促使平滑肌细胞计数、促进平滑肌细胞在8－甘油磷酸的诱导下钙化，促进血管平滑肌细胞的增殖［10］。③破坏机体凝血和纤溶的平衡:在伴有Hcy的人体和动物模型中，呈现血小板聚集功能亢进，血栓素A2水平升高，纤溶酶原激活物活性降低，前列环素水平降低，导致了血栓形成。④对脂质代谢的影响:Hcy导致血管粥样硬化的形成与其影响血脂水平有关。特别应当注意的是Hcy与低密度脂蛋白(LDL)相互作用，Hcy促使 LDL-C氧化修饰及泡沫形成［11］，可以导致载脂蛋白B的游离氨基硫基化。除此之外，由于氧化了的LDL能够影响NO的合成以及凝血酶调节蛋白的活性，而Hcy就可以加强LDL的自身氧化，从而从这条途径也可以导致内皮功能的进一步受损［12］。目前，他汀类药物已经在冠心病患者中广泛应用，收到了很好的治疗效果，这点就已经说明脂质代谢与冠心病，尤其与ACS密切相关。但是，临床实践中所获得的益处并非完全来自于调脂作用，还包括抗炎作用在内的各种非降脂疗效［13］。我们可以推断，通过降低血清Hcy水平，减少其对脂质代谢的负面作用，就可以达到预防和治疗ACS的目的。

本文发现同型半胱氨酸(Hcy)与急性冠状动脉综合征(ACS)关系密切。发现ACS组血清Hcy浓度明显高于对照组，AMI组血清Hcy浓度高于UPA组，AMI组Gensini评分明显高于UAP组Gensini评分。将血清Hcy水平与Gensini评分结合起来分析，可以看到AMI组血清Hcy水平和Gensini评分均高于UPA组，由此说明，Hcy水平能够反映冠状动脉粥样硬化疾病的病变严重程度。并且，我们发现心肌梗死面积越大的病人血清Hcy水平就越高;随着血清Hcy水平的不断增加，心梗发生的危险性也在不断增大，这种现象充分说明高同型半胱氨酸血症与心肌梗死的发病密切相关。而且，我们在进一步分析血清Hcy水平与Gensini评分的相关性时发现，ACS患者血清Hcy水平同Gensini评分成正相关(r=0.683，P ＜0.01)。由于 Gensini评分是评价冠状动脉病变严重程度的经典评分方法，因此，血清Hcy水平与Gensini评分保持的线性关系就可以说明，检测ACS患者血清Hcy的水平，有助于判断冠状动脉粥样硬化病变的严重程度，可以作为一项评估ACS病情严重程度的指标。

据报道，一些西方国家通过强行推行叶酸强化食品，降低血清Hcy水平，已经取得了良好的预防和治疗缺血性心血管疾病的效果。因此，我国应该尽早开展血清Hcy水平的常规检查，及时发现高同型半胱氨酸血症的患者，及早对其采取治疗手段，早期干预心血管疾病的这一危险因素，从而减少ACS的发生，降低ACS的发病率。从这一点上讲，常规检测血清Hcy水平有着十分重要的临床意义。综上所述，血清中Hcy水平升高已经是比较肯定的一个心血管疾病的危险因素，测定血清中Hcy水平对ACS的发生和预测，以及对ACS患者的危险分层都有重要的临床价值。我们可以猜想，将来控制和降低血清Hcy的水平可能会成为预防和治疗ACS的一个新环节，一种新方法。

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